诊断鉴别

诊断标准

1.必有严重的肾脏病，检测肾功能符合尿毒症标准。

2.多见于少尿，无尿，水钠摄入过多或透析超滤不充分者。

3.临床最主要的症状是呼吸困难，但能平卧。

4.X线胸片典型表现为双下肺广泛的小片状或大片状渗出性阴影，并可在短期内迅速变化。

5.血液检查白细胞总数及中性粒细胞比值不增高，痰培养无病原菌，X线胸片表现与感染不相符。

6.动脉血气分析为低氧血症和代谢性酸中毒。

7.肺功能检测弥散功能下降出现最早且一直存在，限制性通气改变占51%以上。

8.抗感染效果不明显，血液透析疗效明显。

鉴别诊断

1.心源性肺水肿：一部分学者认为，左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素，尿毒症时影响心功能因素颇多，很少有孤立的尿毒症性肺水肿，在X线下也不能区分尿毒症肺水肿和心源性肺水肿，另部分学者则认为二者还是有一定的区别。

(1)心源性肺水肿：

①有冠心病，心肌病等病史。

②典型者有胸闷，气急，心前区疼痛，咳粉红色泡沫样痰，痰多，不能平卧，早期有卧位时咳嗽史，端坐呼吸史。

③发绀明显，双肺听诊可闻及广泛的干湿性啰音。

④心电图有和原发病相关的特殊改变。

⑤X线胸片早期是间质性肺水肿，继之是肺血样改变，肺淤血主要表现为上肺的血管怒张和血管边缘模糊。

⑥强心，利尿治疗有明显效果。

(2)尿毒症肺水肿：

①即使肺水肿较重，但咳嗽，咳痰等症状仍很轻。

②除因代谢性酸中毒可致深大呼吸外，气急亦轻，仍能平卧。

③咯血者少见，很少有粉红色泡沫痰。

④40%患者的X线胸片无心血管异常表现。

⑤病理的基本病变是纤维素性渗出，其肺淤血改变是全肺的血管扩张。

⑥抗感染治疗，强心和利尿治疗均无效，而透析治疗效果好。

2.肺部感染：慢性肾功能衰竭患者多伴有免疫功能降低，再加上贫血，代谢性酸中毒等使机体防御因子障碍，容易受到各种感染，肺部的病毒，细菌感染首当其冲。

(1)有发热，咳嗽加重，咳脓性痰，气急加重。

(2)肺部听诊可闻及干，湿啰音。

(3)血常规检查，发现白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高。

(4)C-反应蛋白测定值明显升高。

(5)痰培养可获得阳性结果，根据药敏试验抗感染治疗效果明显。

3.肺结核：尿毒症患者并有肺结核约20%左右，尿毒症晚期接受透析后2～3个月是结核病的好发期。

(1)症状不典型：因免疫功能低下，可以无午后低热，也可有对一般抗生素无效的高热，盗汗，食欲下降，消瘦等症状往往被原发病症状掩盖，结核菌素试验常呈假阴性。

(2)血沉明显加快，可达100mm/h，痰涂片或培养，可查到结核杆菌，阳性率在20%～30%，痰结核菌PCR检出阳性率可明显提高。

(3)X线胸片可能无典型结核表现，CT检查有一定意义。

(4)试验性抗结核治疗有效。

4.肺出血-肾炎综合征：本综合征晚期进入尿毒症阶段已无鉴别意义，早中期则有其特点。

(1)本病多为16岁以下男性。

(2)间断性反复咯血，咯血量不等。

(3)痰中可查见含铁血黄素巨噬细胞。

(4)肺功能呈限制性通气功能障碍;弥散功能减退;动脉血二氧化碳分压降低，说明通气过度。

(5)X线胸片见两肺弥漫性颗粒或结节状阴影，阴影可呈游走性，肺尖部清晰。

(6)血液检查抗-肾小球基底膜(GBM)抗体阳性。