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鉴别诊断

小儿急性呼吸衰竭诊断

虽然血气分析是诊断呼吸衰竭的主要手段,但对患儿病情的全面诊断和评价,不能只靠血气,还要根据病史,临床表现和其他检查手段做出全面的诊断分析。

1.病史

在有众多仪器检查手段的当前,仍应重视详细了解病史,这对呼吸衰竭诊断的重要性在于,它常是其他诊断手段所不能代替的,不但有助于我们了解病情发生的基础,还便于有针对性地治疗,以下是需要注意询问了解的内容。

(1)目前疾病:目前患何种疾病,有无感染或大手术,这都是容易发生ARDS的高危因素;有无肺,心,神经系统疾患,这些疾患有可能导致呼吸衰竭;有无代谢疾患,尿毒症或糖尿病酸中毒的呼吸表现可酷似呼吸衰竭,要注意鉴别。

(2)有无意外情况:有无突然导致呼吸困难的意外情况,如呕吐误吸或异物吸入,这在婴幼儿尤易发生;是否误服了可抑制呼吸的药物。

(3)有无外伤史:颅脑外伤,胸部外伤均可影响呼吸,有无溺水或呼吸道烧伤。

(4)患儿曾接受何种治疗处理:是否用过抑制呼吸的药物,是否进行了气管插管或气管切开,有无因此导致气胸。

(5)既往史:有无发生呼吸困难的既往史,有无哮喘或呼吸道过敏史。

(6)新生儿病史:要注意围产期病史,如母亲用药情况,分娩是否顺利,有无早产,是否有宫内窒息,有无引起呼吸窘迫的先天畸形(如横膈疝,食管闭锁)。

2.可疑呼吸衰竭的临床表现

呼吸困难和气短的感觉,鼻扇,呼吸费力和吸气时胸骨上,下与肋间凹陷都反映呼吸阻力增大,患儿在竭力维持通气量,但并不都表明已发生呼吸衰竭,而呼吸衰竭患儿也不一定都有上述表现,呼吸衰竭时呼吸频率改变不一,严重者减慢,但在肺炎和ARDS早期,可以呼吸增快,胸部起伏情况对判断通气量有参考价值,呼吸衰竭时呼吸多较浅,呼吸音减弱,有经验者从呼吸音大致能粗略估计进气量的多少。

3.血气分析

(1)婴幼儿时期:PaO2,PaCO2和剩余碱(BE)的数值均较儿童低,不同年龄患儿呼吸衰竭的诊断应根据该年龄组血气正常值判断;忽略婴幼儿与儿童的不同,应用同一标准诊断呼吸衰竭是不妥当的。

(2)PaO2,PaCO2意义:通常PaCO2反映通气功能,PaO2反映换气功能,若PaO2下降而PaCO2不增高表示为单纯换气障碍;PaCO2增高表示通气不足,同时可伴有一定程度PaO2下降,但是否合并有换气障碍,应计算肺泡动脉氧分压差,比较简便的方法是计算PaO2与 PaCO2之和,此值小于14.6kPa(110mmHg)(包括吸氧患儿),提示换气功能障碍。

(3)中枢性还是外周性呼吸衰竭:对于通气不足引起的呼吸衰竭,要根据病史和临床区别为中枢性还是外周性,中枢性通气不足常表现呼吸节律改变,或呼吸减弱,外周通气不足,常有呼吸道阻塞,气体分布不均匀或呼吸幅度受限制等因素,大多有呼吸困难。

(4)换气障碍的性质和程度:对于换气障碍引起的呼吸衰竭,可根据吸入不同浓度氧后血氧分压的改变,判断换气障碍的性质和程度,吸入低浓度 (30%)氧时,因弥散功能障碍引起的,PaO2下降可明显改善;因通气/血流比例失调引起者可有一定程度改善;因病理的肺内分流增加引起者,吸氧后 PaO2升高不明显,根据吸入高浓度(60%以上)氧后动脉PaO2的改变,可从有关的图中查知肺内分流量的大小。

4.病情的评价

对呼吸衰竭患儿病情的全面评价,除肺功能外,要结合循环情况和血红蛋白数值对氧运输做出评价,患儿是否缺氧,不能只看PaO2,而要看组织氧供应能否满足代谢需要,组织缺氧时乳酸堆积。

要在病情演变过程中根据动态观察做出诊断,对呼吸性酸中毒患儿要注意代偿情况,未代偿者血液pH值下降,对患儿影响大,代偿能力受肾功能,循环情况和液体平衡各方面影响,急性呼吸衰竭的代偿需5~7天,因此,若患儿发病已数天,要注意患儿既往呼吸和血气改变,才能对目前病情做出准确判断,如发病2天未代偿的急性呼吸衰竭与发病8天已代偿的呼吸衰竭合并代谢性酸中毒可有同样的血气改变(PaCO2增高,BE正常)。

鉴别诊断

临床须鉴别各种病因引起的呼吸衰竭,首先须排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等病因引起的PaO2下降和PaCO2升高;其次须鉴别各种不同的引起急性呼吸衰竭的病因,可借助病史,临床表现和多种辅助检查手段确诊,注意两种不同类型的呼吸衰竭,呼吸道梗阻为主或肺部广泛病变为主所致的呼吸衰竭的鉴别。

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