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临床表现

小儿重症肌无力一般分为3型:短暂性新生儿重症肌无力、先天性重症肌无力、儿童型重症肌无力。

1.临床特点

本病起病隐袭,也有急起爆发者,首先受累者常常为脑神经支配的肌肉,最常见者为上睑下垂,少数以球部肌肉无力或四肢躯干肌肉无力为首发症状,肌无力的症状及体征均为晨轻暮重,亦可多变,后期可处于不全瘫痪状态,肌无力活动后加重,休息后减轻,一般无肌萎缩,无肌束颤动,腱反射正常或减弱,无感觉障碍,个别病例以急性暴发型肌无力起病,多见于2~10岁小儿,既往无肌无力病史,以呼吸衰竭为首发表现,在24h之内出现急性延髓性麻痹,应注意与脊髓灰质炎及暴发性脑神经型吉兰-巴雷综合征鉴别。

眼外肌最常受累,常为早期症状,亦可局限于眼肌,睁眼无力,上睑下垂多为双侧,也可为单侧,眼外肌无力时眼球运动受限,常伴斜视和复视,甚或眼球固定不动,眼内肌一般不受影响,瞳孔反射多正常,称为眼肌型重症肌无力。

球部肌肉受累时面肌,舌肌,咀嚼肌及咽喉肌亦易受累,软腭肌无力,发音呈鼻音,谈话片刻后音调低沉或声嘶,常表现为吞咽及发音困难,饮水呛咳,咀嚼无力,舌运动不自如,无肌束颤动,面部表情呆板,额纹及鼻唇沟变浅,口角下垂,颈部无力等,或因发生急性呼吸功能不全而猝死。

颈肌,躯干,四肢肌无力时易疲劳,严重时呼吸肌受累,尤其以肢体近端无力明显,表现抬头困难,用手托头,胸闷气短,洗脸,穿衣乏累,行走困难,不能久行,有的只表现两下肢无力,腱反射存在,无感觉障碍,称全身型重症肌无力。

本病主要累及骨骼肌,也可有心肌损害,但多无明显主诉,而文献报道MG患者尸检25%~50%有心肌损害,重症肌无力伴有其他疾病,如胸腺瘤,其次为甲状腺功能亢进,并少数伴类风湿关节炎,多发性肌炎,红斑狼疮,自身溶血性贫血等。

半数患者在病程早期经历过1次以上的缓解期,精神创伤,全身感染,电解质紊乱,内分泌失调及过度劳累等可使症状加重。

2.MG分型

为标明MG肌无力分布部位,程度及病程,一般还采用Ossernen改良法分为以下类型:

(1)Ⅰ型(眼肌型)病变仅眼外肌受累,临床多见,更多见于儿童。

(2)Ⅱ型(全身型)ⅡA型表现眼、面和肢体肌无力;ⅡB型全身无力并有咽喉肌无力,又称延髓性麻痹型。

(3)Ⅲ型(爆发型)突发全身无力,极易发生肌无力危象。

(4)Ⅳ型(迁缓型)病程反复2年以上,常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来。

(5)Ⅴ型(肌萎缩型)少数患者有肌萎缩。

本病病程迁延,其间可缓解,复发,或恶化。感冒,腹泻,激动,疲劳,月经,分娩或手术等常使病情加重,甚至出现危象,危及生命。

3.MG危象

是指肌无力突然加重,特别是呼吸肌(包括膈肌,肋间肌)及咽喉肌严重无力,导致呼吸困难。多在重型基础上诱发,感染是危象发生的最常见的诱发因素,伴有胸腺瘤者易发生危象。危象可分为3种:

(1)肌无力危象为疾病本身肌无力加重所致,此时胆碱酯酶抑制剂往往剂量不足,加大药量或静脉注射依酚氯铵后肌力好转。常由感冒诱发,也可发生于应用神经-肌肉阻滞作用的药剂,大剂量皮质类固醇,胸腺放射治疗或手术后。

(2)胆碱能危象是由于胆碱酯酶抑制剂过量,使乙酰胆碱(Ach)免于水解,在突触积聚过多,表现胆碱能毒性反应,可见肌无力加重,肌束颤动(烟碱样反应,终板膜过度除极化),瞳孔缩小(于自然光线下直径小于2毫米),出汗,唾液增多(毒素碱样反应),头痛,精神紧张(中枢神经反应)。注射依酚氯铵无力症状不见好转,反而加重。

(3)反拗性危象对胆碱酯酶抑制剂暂时失效,加大药量无济于事。儿科无此危象的报道。

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