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治疗

(一)治疗

1.宫颈复发癌的治疗原则

(1)宫颈复发癌的治疗极为困难,其原因主要有:

①术后或放疗后由于解剖变异、组织粘连、纤维化或已致的放射损伤等,不仅给再治疗增加难度,且易发生更严重的并发症。

②根治性放疗后复发(或未控)的再放疗,无论腔内还是体外照射,盆腔组织对放疗的耐受量明显降低,合理适中的放射剂量难以掌握,因此大多皆为姑息性治疗。

③评估既往所致的放射损伤、周围正常组织的耐受程度及预测放射敏感性等,目前尚无有效办法。

④手术瘢痕、放疗纤维化及机体免疫功能低下,影响瘤床的化疗药物浓度、机体对化疗的耐受程度及化疗效果。

复发癌的治疗有上述特殊性及复杂性,因此,高度个别对待及综合治疗是十分重要的,应根据复发部位和时间、肿瘤范围及程度、初治方法、首次放疗剂量及全身状况等因素选择不同的治疗方案。尽管如此,复发转移癌的治疗仍是临床面临的一大难题。

(2)综合国内外治疗经验原则为:

①凡术后盆腔复发者首选放射治疗,若有手术切除可能时可行剖腹探查。

②放疗后中心性复发者以手术治疗为主,不宜手术者可考虑是否再放疗。

③放疗后盆腔复发宜行以化疗为主、辅以姑息性放疗的综合治疗,然而再次放疗时须格外谨慎。

④远处转移多需综合治疗,可采取相应部位的放疗、手术或以化疗为主的综合治疗。Russel等(1987)提出复发癌治疗前强调对既往治疗史、现病史作详细询问,评估以前所致的损伤及了解肿瘤与周围器官的关系,因此需全面检查,除有关的辅助检查外,还应作钡灌肠、全消化道造影、膀胱镜、乙状结肠镜等,重视这些检查的结果,以考虑再治疗方案的可行性。

2.治疗方法 下面按不同的复发部位介绍其相应的治疗方法:

(1)广泛切除术后复发的治疗:以放射治疗为主,对较大的复发灶可采用化疗与放疗综合。

①术后阴道残端复发:一般采用体外照射与腔内放疗结合的治疗方法,但应有别于宫颈癌的常规放疗。体外全盆照射肿瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,阴道腔内后装治疗总剂量20Gy/3~4周。

②阴道中下1/3复发:以腔内放疗为主,辅以体外照射。常选用阴道塞子容器进行分次腔内后装治疗,部分病例可采用组织间插植治疗,其剂量应根据复发肿瘤体积、肿瘤消退情况、周围正常组织的耐量等适当掌握,可参照阴道癌的治疗(孙建衡,1994)。若肿瘤接近外阴,有可能切除者可行手术切除或术后再辅以腔内放疗。

③术后盆腔复发:以体外放疗为主,或化疗与放疗结合。体外放疗常采用全盆照射方式,肿瘤量(DT)40~45Gy/5~6周,根据肿瘤缩小情况及放疗副反应等,可考虑缩野后局部增加剂量5~10Gy。

术后有淋巴转移的病人,和十大危险因素加起来,分数在13分以上的高危险群,如能接受辅助性治疗,也可能有效降低复发率。分析125位有淋巴转移的病人,追踪10年后,接受化疗(6次PVB)的96位复发率为34.4%(34/106),远较没接受化疗的26位病人65.4%(17/26)的复发率低出甚多(P<0.01)。

与子宫广泛手术和骨盆腔淋巴摘除手术治疗的病人比较,都是早期子宫颈癌病人,复发率在10%~20%。因为复发癌的治疗不易,愈后很差,病死率高达85%。复发的病人也只有13%能活过5年以上。其中影响最大的莫过于复发的部位。手术后密切追踪复查也是很重要的一环。愈早发现,愈是中央复发癌,再治疗后痊愈的几率愈高。

手术后已有复发癌的病人,由于大多数子宫颈癌复发癌还是以局限性居多,因此能够手术再次切除的仍以手术为佳。切除后再看病理组织学检查结果,再考虑放疗、化疗或者同时合并放疗和化疗治疗。不能再次切除的复发癌,应该直接考虑放疗、化疗或合并两者的治疗。

宫颈复发癌(2)放疗后复发的治疗:

①中心性复发:原则上宜手术者尽可能行手术切除,但在放疗区域内手术,难度较大,并发症较多,故须严格选择病人。中央复发癌有时只局限在阴道顶端,就是手术的阴道缝合处,不是抹片后有所发现,还以为是手术后正常的肉芽组织。所有的HSIL和零期癌都可以行电灼和部分阴道切除。前者以电灼为主,后者以部分阴道切除为主,但是边缘要够,都有很好的结果。表浅的侵犯癌,做一个较广泛的部分阴道切除未尝不可。分析有手术后定期追踪的病人,这类病人最多,多半可以做小而合并症也极小的手术。由于这部分病人的病灶多半靠近膀胱和直肠,因此膀胱和直肠黏膜也许会暴露出来,应该将它上面的阴道两侧黏膜缝合起来,同时在手术后放10天导尿管,并给病人服用一些软便药。如果标本检查有肌肉层侵犯、边缘都好的话,效果多半很好;如果边缘不好、有癌细胞的话,还可以观察一两个月。有进展就是恶化,可考虑手术、放疗或化疗。

台北荣总医院子宫颈癌(1983~1999)的复发病人323位,综合分析12%可接受手术治疗。其中50%做骨盆腔脏器摘除术,约40%做局部切除,经由阴道做部分阴道切除居多,经由腹部做局部切除较少。不到10%经由阴道做激光或电灼以及冷冻等治疗。两年内病死率是38.1%,其中最坏的是经由腹部做局部切除和骨盆腔脏器摘除术,最好的是经由阴道做局部治疗。

王浩、陈惠桢等(1990)认为凡无手术禁忌证的中心性复发皆适于手术治疗。实际上相当一部分病例不宜手术,如:①中心性复发伴临床难以判断的宫旁复发;②术中探查发现盆腔外转移或固定于盆壁的肿块;③肥胖、老年患者或合并全身性疾患;④单侧下肢水肿、坐骨神经痛和输尿管梗阻,提示不能手术。王桂香等(1992)报道的83例中心性复发采用手术治疗仅22例,占26.5%。采取手术治疗除严格掌握手术适应证外,还需恰如其分地选择术式、充分的术前评估和准备、精心的术后护理等。

晚期中央复发癌,向前侵犯膀胱多于向后侵犯直肠。这类病人由于病灶仍局限在骨盆腔中央,并没有远端或淋巴转移,可以考虑将复发病灶邻近器官如膀胱或直肠切除,并做相关的大便或小便出口,称为骨盆腔脏器廓清术(pelvic exenteration)。117位骨盆腔摘除手术中,以切除膀胱为主的前骨盆腔脏器摘除术(anterior exenteration)最多,占52.9%(62/117),依次是膀胱和直肠一起摘除的全脏器摘除(total exenteration)38.5%(45/117)和切除直肠的后脏器摘除(posterior exenteration)8.6%(10/117)。手术的死亡率是4.3%(5/117),2年存活率是28.2%(33/117),不因子宫颈癌而死亡的虽有4人,5年存活率仍有21.5%(23/107)。

从最近5年看,已经没有手术的死亡率,合并症如漏尿等也没有。此外,许多全脏器摘除几乎都可以前骨盆腔脏器摘除所取代,主要以侵犯膀胱居多,侵犯直肠的也有,很少而且也比较表浅,直肠表面可以剥离,最多就是部分直肠切除并再做吻合。在膀胱方面,可只做部分膀胱切除以及输尿管再植,也就是部分骨盆腔脏器摘除(partial exenteration),以取代前骨盆腔脏器摘除。此外,在周边复发癌中,有些病人也可以剥离,干净地切除。事实上,少数病人有单侧肾盂水肿,还只是骨盆腔粘连引起而已。因此,不要轻易地放弃病人。手术前的正电子发射断层(FDG-PET)检查,可以帮助澄清一些错误的看法。因为只有代谢活力的癌细胞对核素糖类FDG才有极大的兴趣,已经纤维化的组织细胞会降低对FIX3的吸收。

关于术式国内外报道不一,可从全子宫附件切除术至盆腔廓清术。

A.盆腔廓清术(pelvic exenteration):自Brunschwig(1948)首先用于宫颈复发癌的治疗以来,40多年的经验累积和相关学科的发展,至今已成为少数晚期及放疗后中心性复发(或未控)宫颈癌的一种可行的拯救性治疗方法,手术存活率和生存质量不断提高,病死率逐渐下降。刘炽明(1994)、张惜阴(1993)综合国外文献资料,5年生存率由20世纪50~60年代的22%~34.6%至70~80年代的32.3%~62.0%,手术死亡率由33.8%下降至3.0%。然而严重的手术并发症等问题限制了此类复杂手术的应用,因此国内外学者皆对此很慎重。近年Coleman等(1994)提示,在有些病例中可采用广泛性子宫切除术代替盆腔廓清术。

B.广泛性子宫切除术:20世纪80年代后有几位作者认为广泛性子宫切除(包括盆腔淋巴结清扫术或部分盆腔和腹主动脉旁淋巴结取样)适用于放疗后未控及限于宫颈、病灶小且静脉肾盂造影(IVP)正常的中心性复发者,结果提示可免行盆腔脏器切除而受益,但尿瘘的发生率仍很可观。Rubin等(1987)、Coleman等(1994)报道5年生存率为62%和72%,直肠或膀胱阴道瘘发生率47.6%和28%,手术死亡率9.5%(Rubin等,1987),术后并发症率为42%(Coleman等,1994)。

C.次广泛子宫切除或全子宫附件切除术:王桂香(1992)报道22例中心性复发手术治疗的5年生存率为64.8%,认为行一般的全子宫附件切除即可。

对不宜手术的中心性复发是否予以再放疗,需根据复发时间、初次放疗的具体情况等决定再放疗的方式、剂量及分割,再次放疗的并发症会明显增加,应高度重视。王桂香等(1992)报告61例中心性复发接受再放疗,5年生存率仅26.6%,放疗后并发症率为23%。

②放疗后盆腔复发:多数对再次放疗持否定态度,20世纪80年代后虽有作者报道再放疗后的局部控制率达62%~64%,但并发症仍达15%~50%(Puthanala,1982)。Russell(1987)也认为对严格选择的病例再放疗仍可收效。目前多采用盆腔内动脉灌注化疗药物和(或)姑息性放疗。

③远处复发的治疗:宫颈癌根治性治疗后出现远处复发,常有全身广泛扩散或合并盆腔内复发,故宜予以化疗为主的综合治疗。少数病例如肺、肝的单发转移灶可行手术切除,术后也需配合区域性化疗。锁骨上淋巴结转移及骨转移一般采用局部放疗和辅以化疗。

近年对晚期及复发宫颈癌的化疗报道较多,异环磷酰胺(IFO)被认为是宫颈复发癌最有效的单药,总有效率为33%,含顺铂的联合化疗有效率可达43%~78%,完全反应率为15%~29%,异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)+博莱霉素(BLM)治疗复发晚期转移癌的有效率为38%~69%。复发癌的姑息性全身化疗效果仍不理想(Kruamr等,1991)。Lorvidnava (1991)均认为动脉内化疗可改善反应率;Kigawa等(1992)报告用顺铂(DDP)50mg/m2+博莱霉素(BLM)30mg/m2髂内动脉灌注治疗21例宫颈复发癌,总有效率达71.4%;Verma等(1994)对限于盆腔的12例复发性鳞癌单用卡铂(CBP)300~400mg/m2动脉化疗,无1例有效;章文华等报道(1995)用介入疗法,AP方案(E-ADM表柔比星+DDP顺铂)治疗13例复发癌(部分合并姑息放疗),近期有效率23.15,平均生存10个月,可见联合化疗优于单药。

综上所述,宫颈复发癌的治疗包括近年开展的免疫治疗均有待深入研究。

(二)愈后

宫颈复发癌的愈后差,Manetta等(1992)报道1年存活率为10%~15%,5年存活率<5%。综合国内外文献资料,影响复发癌愈后的主要因素有:复发部位、病灶大小、复发间隔时间、初治方法及再治疗方案等。

1.复发部位及病灶大小 二者均明显影响愈后,中心性复发较宫旁及盆腔外复发愈后好,有远处转移者愈后更差,如骨转移、锁骨上淋巴结转移者平均生存均不到10个月,俞高志等(1994)报告130例骨转移中仅1例生存5年以上。Coleman等(1994)报道局限于宫颈、小于2cm的复发病灶、静脉肾盂造影(IVP)正常者与病灶大于2cm者比较,采用根治性子宫切除术后其5年生存率有显著差异,分别为90%和64%,10年生存率为80%和48%,中位生存148个月和87个月。

骨转移发生最早的时间为首次诊断后8 个月,最长间距为13年。69%的患者在第一次治疗后30 个月内做出诊断,96%患者18 个月内死亡。

关于复发癌及持续复发的部位,在根治手术后,1/4复发癌发生在阴道上段或术前宫颈部位。放射治疗后27%发生在宫颈、子宫或阴道上段,6%在阴道2/3,43%在宫旁结缔组织包括骨盆壁,16%远处转移,8%不详。

患者放射治疗以后可以出现输尿管梗阻现象,而在治疗前其功能是正常的。输尿管梗阻可能是由于放射后纤维化引起,但95%的梗阻是由于病情进展而引起。如果中心性病灶不明显,患者治疗后出现找不到其他原因能引起的输尿管梗阻,应进行剖腹探查,并做选择性的活检以明确复发癌的诊断。如无复发癌存在而有输尿管梗阻即应考虑做排尿改道。

2.复发时间 复发间隔时间长,组织对再放疗的耐受相对增加,并由于血管修复和侧支再建,达到局部病灶的化疗药物浓度增加,因此有利于改善复发再治疗的效果,张晓春等(1995)报道2年后复发的愈后明显好于2年内复发者,中位生存分别为18个月和10个月。

3.初始方法 有放疗史者愈后差,Verma等(1994)报道盆腔放疗区域内复发灶对化疗的反应率仅15%~20%,盆腔外转移的化疗反应率为50%。张晓春等(1995)报道术后复发的愈后明显好于手术加放疗及单纯放疗后复发,中位生存分别为24个月、12个月和10个月。Long等(1995)应用联合化疗治疗晚期复发癌,结果提示有无放疗史的反应率明显不同(61%∶83%),50%死于1年内,85%死于3年内。

4.再治疗方法 与愈后密切相关,经手术治疗的复发癌5年生存率高于其他手段治疗后的病例。刘炽明(1994)综合文献报道盆腔廓清术后的5年存活率为22%~58%。张晓春等(1995)总结术后复发经放射治疗后中位生存24个月,而放疗后复发经再放疗和(或)化疗者愈后差,中位生存仅10~12个月。

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