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用药治疗

卵巢交界性肿瘤的治疗主要为手术治疗,除特殊病例外现多不主张加用辅助治疗。与过去有较大不同的是,引入了微灶性浸润和非浸润性种植等概念,为交界性肿瘤的治疗提供了依据。

1.卵巢交界性肿瘤的保守性手术 保守性手术通常指患侧附件切除,适用于年轻、有生育要求的患者。手术应满足以下条件:①患者年轻、渴望生育;②确定为Ⅰ期,对侧卵巢和输卵管正常;③术后有条件长期随访。年轻患者如一侧卵巢有肿瘤时,一般开腹后留取腹水或腹腔冲洗液,然后先做一侧附件切除,剖视有可疑时送冷冻切片。如病理报告为交界性卵巢肿瘤,应作对侧卵巢剖视,并送病理检查,同时应仔细探查盆腔及上腹部,如均无恶性证据,可不再作其他手术。切除标本应每1~2cm做一切片检查,明确是否有侵袭。术后石蜡切片病理检查如为癌,可根据情况进行卵巢癌再分期手术和(或)加用化疗。

Buttini等回顾分析了142例Ⅰ期卵巢上皮性交界性肿瘤患者的资料,只有1例在293个月后死于肿瘤;29例行保守手术,只有1例对侧卵巢复发,复发率3.5%。提示早期病变可根据患者保留生育功能的愿望行保守手术,而不需要辅助治疗。较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术,但淋巴结是否切除值得质疑,因为它与生存期无关。

Kennedy等探讨了有卵巢外病变或晚期患者行保守手术的可能性。76例交界性浆液性肿瘤患者,39/76例有卵巢外病变,28/74例为Ⅱ或Ⅲ期患者,其中66例随访了8~264个月(平均99个月)。仅有1/66(1.5%)病情进展,死于广泛播散的浆液癌,2/18(11.1%)例行保守手术者复发。长期随访显示卵巢外病变并不意味着腹膜种植,对年轻患者行保守手术是可行的。

有作者又研究了交界性肿瘤患者行子宫+双附件切除、附件切除和单纯囊肿切除术后的复发率,分别为5.7%,15.1%和36.3%。但复发后可再次行保守手术,仍可获得妊娠和长期存活。因此认为保守手术的复发风险虽然显著升高,但不影响最终生存。即使是晚期患者,行保守手术后也有机会获得自然妊娠。对年轻的要求保留生育功能的患者可行保守手术,但术后需严密随访。

交界性肿瘤手术的值得注意的两个问题:

(1)对侧卵巢楔形活检:浆液性交界性肿瘤双侧发生率为43%,许多作者建议对健侧卵巢行楔形活检;但也有人反对,认为术后易出现卵巢周围粘连而导致不孕。虽然目前微创技术和抗粘连制剂的应用能减少粘连的发生,但有报道肉眼外观正常的卵巢镜下分析也无病灶,因此对对侧卵巢活检的价值提出疑问。目前尚无统一意见。

(2)关于冰冻病理诊断:冰冻病理的可靠性各家作者报道不一,尤其对黏液性交界性肿瘤。一般认为鉴别良、恶性较可靠,但鉴别交界性与恶性或交界性与良性则不是非常准确。Houck回顾分析了140例交界性肿瘤的病理,冷冻切片与石蜡切片的符合率为60%,冰冻病理将良性误诊为恶性者为10.7%,而将恶性误诊为良性者达29.3%。冰冻病理的阳性预测值为89.3。Kayikcioglu分析了33例患者,冷冻切片与最终的符合率为72.7%,9%的误诊者为浆液性,36.6%为黏液性。冰冻病理的敏感性和特异性分别为86.95%和57.14%。冰冻病理的局限性提示,术中根据冰冻病理结果决定手术范围具有相当的风险性。术前与患者和术中及时与家属沟通是十分明智的。

既往主张在完成生育功能后切除保留的卵巢,现在认为可以继续保留。腹腔镜处理交界性肿瘤尚不成熟,因此术前考虑到交界性肿瘤者不主张行腹腔镜手术,避免种植。

2.卵巢交界性肿瘤的其他手术 临床Ⅰ期成人如不再需要生育时,可作全子宫、双附件、大网膜、阑尾切除术。由于常常在同一肿瘤中同时存在良性、交界性和恶性成分,如术中冷冻切片病理检查不能确定交界性或恶性,则一般应进行淋巴结清扫:Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者可行肿瘤细胞减灭术。Buttini等认为较晚期患者应行肿瘤细胞减灭术,但淋巴结是否切除值得质疑,因为它与生存期无关。临床治疗达到完全缓解的患者,现多主张不进行二次探查术。

3.辅助治疗 超过Ⅰ期的患者是否需作辅助化疗,各家意见还不十分一致。Genadry认为无需辅助治疗,因为卵巢外的交界癌是多处原发,而不是转移。sutton等报道32例Ⅲ期交界性卵巢癌,手术后40.6%无残存,59.4%仍有残存,经过化疗效果较好。

有文献报道,辅助治疗不仅不能改变交界性肿瘤患者的预后,过度化疗还可引起并发症,增加患者的死亡率。尚无任何前瞻性随机研究支持化疗有益。但也有报道交界性肿瘤对化疗并非完全不敏感,术后辅助治疗仍有一定的近期疗效。特别是术后有残留病灶者,化疗可使肿瘤松动、病灶缩小,待条件许可时再次手术,可达到将肿瘤完全切除的目的。

因此,关于交界性肿瘤的术后辅助治疗,提出以下几点:

(1)应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶,有肿瘤残留者可给予化疗,为再次减瘤手术成功创造条件,但不能期待利用辅助治疗改善预后。

(2)FIGOⅠ期及其他期别术后无肿瘤残留者,不必接受辅助治疗,但应严密随访。

(3)没有腹膜浸润的患者不需要辅助治疗,浆液性交界性肿瘤中只有发生浸润种植者需要化疗。

(4)交界性肿瘤的肿瘤细胞增殖速度较上皮性癌缓慢,化疗应有别于卵巢上皮癌,宜选用较温和的方案,如PC方案较为理想,疗程不宜过于集中。

(5)建议开展肿瘤细胞DNA含量、倍体水平及有关癌基因的检测,明确转移灶的病理类型,使治疗有的放矢。

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