中医健道首页>>巴德-吉亚利综合征的病理病因

病理病因

病因

在病因的探讨上,综合各家意见,主要病因集中在血栓形成,膜性狭窄和局部压迫三方面。

血栓形成 (30%):

BCS常常发生于各种血液凝固性增加的病人,其中报道最多的是真性红细胞增多症和其他髓增生性疾病,Wanless等报告一组145例尸检资料,见真性红细胞增多症和不明原因髓增生性疾病有1/3伴有显性门静脉高压,阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)也是BCS常见的原因之一,PNH伴发BCS的频率为12%~27.3%,BCS在长期口服避孕药的人群中发生较高,邻近器官炎症性病变如溃疡性结肠炎和Crohn病屡有伴发BCS,总之,各种原因所致的血液凝固性升高,均可导致肝静脉和(或)肝段下腔静脉血栓形成,至于血栓形成为何偏偏发生在这个部位,迄今尚没有满意的解释。

膜形成 (20%):

1912年,Thompson和Turnbull在国外文献中报道第1例肝段下腔静脉膜性梗阻(MOVC),1950年,Bennett再次作了报道,此后,关于BCS时的MOVC在许多国家相继作了大量报道,MOVC的发生是由于先天性病变,还是后天因素所致,目前仍有争论,以往多数学者认为,MOVC是由于发育缺陷所致的先天性病变,如Hirooka根据病理解剖发现研究下腔静脉和肝段的胚胎发育,提出组成下腔静脉各部包括部分心脏,肝总静脉,肝窦,右下主静脉的上段和下段,如果在发育过程中异常融合或堵塞,可以解释若干类型的病理变化,以后,Okuda对MOVC的先天发育学说提出了疑问;Terabagashi等报告一例狼疮抗凝因子阳性病人,经动态观察发现下腔静脉血栓形成转变了膜性梗阻,从而为MOVC的后天形成学说找到了证据,较为深入的研究表明,红细胞生成素增加,红系集落形成和狼疮抗凝因子可能在血液凝固性增加-肝静脉血栓形成-肝段下腔静脉膜性梗阻-布-加综合征中发挥重要作用,也有人提出蛋白C缺乏亦与BCS有关。

局部压迫 (10%):

邻近脏器病变,包括炎症,创伤,肝占位性病变或转移性癌肿,压迫或侵犯肝段下腔静脉和肝静脉,或是肝癌沿肝静脉蔓延引起癌栓和血栓形成,造成阻塞。

发病机制

1.分型 对于肝静脉和(或)肝段下腔静脉阻塞的类型,部位及形态许多人作了较为详尽的观察,按照阻塞的性质,位置,范围和程度予以分型,对于正确地治疗和选择手术方式是非常重要的,许多学者提出了各种分型意见,其中以Hirooka分型最详细,具体阐明了下腔静脉,肝静脉的病理特性,部位和相互关系,同时发现膜状阻塞有薄膜和厚膜的不同。

Ⅰ型a:隔膜在通畅的开口上方。

b:隔膜在闭塞的肝左静脉和通畅的肝右静脉之间。

c:隔膜在通畅的肝静脉开口的下方。

Ⅱ型a:隔膜在闭塞的肝静脉上方。

b:隔膜在闭塞的肝静脉下方。

Ⅲ型:腔静脉横膈部狭窄,肝静脉通畅。

Ⅳ型:腔静脉肝段血栓性闭塞,肝静脉受累。

Ⅴ型:腔静脉肝段狭窄,肝静脉受累。

Ⅵ型:腔静脉肝段节段性闭塞,肝静脉受累。

Ⅶ型:肝静脉闭塞。

由于Hirooka分型过于繁杂,不便实用,汪忠镐综合各种分类方法,根据下腔静脉阻塞的特性,肝静脉受累的情况,从便于手术选择的角度将本病分为3种类型。

Ⅰ型:下腔静脉隔膜为主的局限性狭窄或阻塞型(约占57%),此型系高位下腔静脉隔膜样阻塞或纤维性阻塞,肝静脉未被累及,但是,肝静脉开口位于下腔静脉阻塞的远侧,因此,除下腔静脉有阻塞外,肝静脉回流亦受阻,此型在日本相当多见,下腔静脉阻塞的远侧,血流淤滞,可继发血栓形成,若血栓延伸,即可堵塞肝静脉开口和主干。

Ⅱ型:弥漫性狭窄或阻塞型(约占38%),下腔静脉弥漫性狭窄或阻塞,肝后段下腔静脉节段性或弥漫性阻塞,合并左肝静脉或右肝静脉闭塞,甚至肝静脉主干全部闭塞,亚洲和远东地区所见者多属此型。

Ⅲ型:肝静脉阻塞型(约占5%),肝静脉主干或开口阻塞,下腔静脉通畅,此型多发生在西欧和北美地区,常表现为肝静脉血栓形成或血栓性静脉炎,有学者观察到,随着病程的延长,肝静脉出口附近的下腔静脉继发血栓形成。

2.病理和病理生理

(1)肝脏组织学:BCS肝脏组织学变化受多种因素的影响,首先是阻塞的程度,如为完全性阻塞,则肝内组织学改变比较均匀一致;不完全性阻塞时,组织学变化差异较大,第二是阻塞的病因,如为血液凝固性增高,各级肝静脉均可见程度不同,新旧不一的血栓形成,血管壁也可有增厚及内皮损伤;膜性梗阻时则血栓形成少见,血管壁可有不同程度的增厚,最后是阻塞的病程,急性阻塞时,中央静脉和肝窦淤血,扩张,出血,小叶中央区肝细胞萎缩,破坏或消失;淤血区旁,肝细胞可发生脂肪样变;在门静脉周围,肝细胞呈再生现象,亚急性阻塞时,则见小叶中央静脉壁增厚,呈纤维性变,肝细胞萎缩和小叶间纤维组织增生;周围肝细胞再生更加显著时,形成假小结节,慢性阻塞时,产生广泛的纤维化病灶,正常肝小叶结构遭到破坏,由纤维组织和再生小结节替代,导致肝硬化和门静脉高压症,肝静脉回流受阻,肝脏淤血肿大,肝静脉和肝窦压力升高,继而肝淋巴液形成增加,经肝包膜溢入腹腔而产生腹水。

(2)侧支循环:BCS时侧支循环的解剖学变化取决于阻塞的部位和性质。

①由于三支肝静脉主干并非均受累闭塞,肝内静脉形成侧支循环相互沟通。

②肝被膜静脉与隔下静脉之间产生粗大而丰富的交通血管,形成肝-体静脉侧支循环。

③肝脏血流亦可经肝-奇静脉侧支循环引流到上腔静脉。

④门-体静脉吻合支形成,尤其是胃冠状静脉,胃短静脉与奇静脉,半奇静脉的分支相吻合,形成胃底和食管下段黏膜下静脉曲张。

⑤肝背静脉代偿性扩张,尾叶充血和增生肥大而压及下腔静脉,若门静脉也有栓塞,肝脏血流停滞而发生梗死,病人短期内死于肝衰,BCS合并门静脉血栓的发生率为20%。

下腔静脉阻塞,除肝静脉流出道受阻外,尚有下腔静脉回流障碍,阻塞远端腔静脉扩张,血流淤滞,在腹膜后,腰静脉,肾静脉,肾上腺静脉和腰升静脉显著扩张,互相交通形成侧支循环,血流经半奇静脉和奇静脉回流到上腔静脉,胸,腹壁两侧浅静脉迂曲扩张,血流自下向上,双下肢及会阴部肿胀,浅静脉曲张,足踝部皮肤色素沉着,甚至发生营养性溃疡。

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