中医健道首页>>颈椎单侧及双侧小关节脱位的治疗

治疗

(一)治疗

1.单纯性双侧脱位者损伤早期可在急诊室内进行复位,尤其是在5h以内来诊者。伤后超过8h,因局部肿胀、肌肉痉挛及关节囊水肿等使脱位小关节难以复位,因此治疗需在病房或ICU病房进行。伤后6~8h之间来诊者,可酌情决定在何处复位。

为及早获得满意复位,应尽可能利用颅骨牵引。按脱位机制,先在略微前屈状态下持续牵引,并通过床边透视或摄片确定小关节的交锁是否已解除。当发现已经还纳时,则应将牵引改为仰伸位,以维持重量(1.5~2.0kg)持续牵引3~4周;而后更换头-颈-胸石膏再固定3~4周(或采取手术内固定方式)。在复位过程中应按程序进行,并应注意以下几点:

(1)镇静、解痉、止痛:在操作前先给予止痛剂及肌肉松弛剂,以求消除反射性肌肉痉挛与疼痛。

(2)牵引方向:一开始切忌仰伸,应从略向前屈或中立位开始;否则易引起或加剧脊髓损伤。

(3)牵引方式:除儿童外,成人不宜选用Glisson带或徒手牵引,以颅骨牵引最为安全有效。

(4)牵引重量:一般从1.5kg开始逐渐增加,原则上每30min增加0.5kg,最多不宜超过10kg。每次增加重量均应摄片或透视验证,以防意外。

(5)牵引时间:作为小关节复位,一般牵引5~8h,不要因操之过急而引起损伤。

(6)自行还纳:经上述处理后,多数病例可逐渐自行还纳复位,此时应行C臂X线机透视检查,如可证实,将牵引重量减至1.0~1.5kg维持即可。

(7)手法操作:在持续牵引过程中原则上勿需另行手法操作,尤其是缺乏临床经验者。但在透视下或X线平片上显示上、下关节突尖部处于完全对顶位,或是接近此位时,不妨试以手法,其操作技术与单侧脱位相似,详如下述。

(8)手术疗法:大多数病例经上述正规牵引后可获得解剖复位;少数未能复位者(约半数是伤后1周以上者)应行开放复位。术中复位仍困难时,可将上关节突切除,而后行植骨融合术或内固定术。

2.单侧脱位一般采用牵引复位,当脱位对牵引无反应时,亦可辅以手法复位,但仅作为一种辅助技术;只有当脱位的上、下关节突尖部处于接近或完全对顶位时,才可以施加手法复位。

有经验者可在全身麻醉下行手法复位,复位后以石膏固定。但此种操作甚易发生意外,不如在局部麻醉+肌肉松弛剂作用下操作,或是在直视下行开放复位加内固定为妥。开放复位时无法使关节突还纳者,可将上关节突切除,待脱位还纳后再行内固定术。

每位外科医师在开始进行单侧关节突复位时必须清醒地认识到:脱位的可能是一个完整的关节突,也可能是伴有骨折的脱位。伴有骨折的脱位,复位失败率更高。因在骨折的情况下,复位需经过骨折,以致使脱位难以还纳。这种情况应视为手术复位的指征。

手法复位的操作步骤:在麻醉生效后,术者双手持住牵引弓,先使患者面部朝上,确定脱位的侧别(颏部总是朝向脱位的对侧)。提醒患者并使之放松,在复位方向上边牵引边轻轻旋动头部,并使头颈旋向健侧。其转动范围从小开始,逐渐加大,最后达最大角度(60deg;~80deg;)。当闻及砰的一声时即达复位,此时患者突感疼痛消失,颈部活动自如。在此中间应不断询问患者有无神经症状,如有则应停止。复位后牵引重量为1.0~1.5kg即可。

3.伴随脊髓损伤原则上行后路切开复位、减压、椎管探查及内固定术。内固定以椎板夹疗效为佳。无论是单侧关节或双侧关节脱位,复位后均可用其固定,疗效满意。作者发现自颈1至上胸段均可选用,且固定效果确实。其新型设计已将制动的螺钉改为钛金属钢丝索或是双向加压式,在操作上更易掌握。

4.伴有小关节明显骨折者手法复位较为困难,主要是牵引力大部分停留在骨折线处,难以超越骨折线抵达关节突。对此组病例原则上以手术疗法为首选。

5.晚期病例伤后3周以上者,基本上以开放复位为主;勉强行牵引复位有加重损伤之虑;徒手复位更易发生意外。术式选择视病情而定,可经后路,亦可经前路。前者用于伤后时间不超过8周者。对伤后2个月以上、复位十分困难的病例,应以减压及椎节融合固定为主。

6.注意要点

(1)安全第一:无论是手法或手术复位,均不可加重损伤,以防意外。

(2)手法轻柔:在手法复位全过程中各种动作一定要轻柔,切忌暴力。

(3)伴有呼吸功能不全者:应密切观察,并忌用具有呼吸抑制作用的药物作为肌肉松弛剂。

(二)预后

除伴有脊髓损伤者外,一般预后尚好。对后期合并小关节损伤性关节炎者,可行融合术。

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