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治疗

1.急诊处理原则

将患者安置在有抢救设备的重病监护室内,以便严密观察,抢救治疗,应努力尽速维持生命体征,避免脑及各脏器的进一步损害,进行周密的检查,以尽快查明和去除病因。

2.对症处理

(1)保持呼吸道通畅:应立即检查咽喉部和气管有无梗阻,吸引器吸去分泌物。维持满意的通气、换气功能,吸氧(用鼻管或面罩),有时放置口咽部通气道可保持咽部开放。在必要时插入气管套管,用通气机或麻醉机给氧。凡自主呼吸停止者需人工辅助呼吸(上通气机)。在抢救过程中,应经常作血气分析,一般氧分压至少高于10.67kPa(80mmHg),二氧化碳分压在4~4.67kPa(30~35mmHg)左右。保证充足氧气的重要性在于避免脑和心脏因缺氧造成进一步损害。

(2)维持循环和脑的灌注压应立即输液。补充血容量,开辟给药途径,应用调整血管张力药物。如血压下降要及时予多巴胺和间羟胺(阿拉明)药,血压应当维持在10.67kPa(80mmHg)以上。注意心脏功能,如有严重心律失常、心衰或心脏停搏等应作相应处理。

(3)补充葡萄糖,纠正电解质、酸碱度及渗透压失衡疑有糖尿病、尿毒症、低血压、电解质及酸碱失衡者应抽血检查。给予葡萄糖以高渗为主,一方面可减轻脑水肿,另一方面可纠正低血糖状态,但对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷病人,应确定血糖结果后再输葡萄糖。电解质、酸碱度和渗透压这三种不平衡状态对脏器都会造成进一步损害,特别是对心和脑,因此必须视化验结果予以纠正。

(4)脱水疗法如有颅内压增高或脑疝以及脑水肿者,应立即应用脱水剂或脑室引流以降低颅内压。合并心功能不全者多采用呋塞米(速尿),外伤引起的脑水肿可酌情考虑短期静滴地塞米松。

(5)控制抽搐癫痫持续状态,由于呼吸暂停缺氧而加重脑损害,故必须即时处理。抽搐停止后再静滴苯妥英。

(6)治疗感染,控制高热 应尽速查清感染部位,明确致病菌。作咽拭子,血、尿、便、伤口分泌物,脑脊液培养。必要时检测病毒、真菌。勿忘作结核菌检查,在病原未明确前可选择广谱抗生素,降温可采用物理方法,如用冰褥,戴冰帽,或使用人工冬眠疗法。

(7)对有开放性伤口者,应立即止血扩创缝合,包扎并应注意有无内脏出血。

(8)对服毒中毒可疑者洗胃,并保留洗胃液送检如明确为中毒,有条件者应尽快作血液净化治疗。

(9)加强护理,防止并发症①取侧卧位或头偏一侧的仰卧位,有利于口鼻分泌物引流。②保持床褥平整、清洁,每2~4小时翻身1次,骨突易受压处,加用气圈或海绵垫,适当按摩。③防止舌后坠,定期吸痰,保持呼吸道清洁。④注意口腔清洁。⑤便后即时清洗,置放导尿管者,应定期冲洗膀胱,更换导尿管。⑥急性期常先短期禁食,予静脉输液,在生命体征稳定后,依病情可予喂食。如吞咽困难或不能者,可放鼻饲管,进食以流食为主,按病情予以一定热量、高蛋白、高维生素及适量微量元素的饮食。

3.促进脑细胞代谢治疗

应用能量合剂,常用药物有三磷腺苷、辅酶A、细胞色素C和大量维生素C等。亦可采用胞磷胆碱,促进细胞磷脂代谢;采用肌苷活化丙酮酸氧化酶使低氧状态迅速恢复;采用泛癸利酮(辅酶Q10),防止进一步脂质过氧化,阻止钙进入细胞内,造成心、脑细胞更多的坏死。

4.病因治疗

去除病因,制止病变的继续发展是治疗的根本。对昏迷原因已明确者,则应迅速给予有效的病因治疗。如颅内占位病变,在条件许可时,应尽早开颅手术争取作完整性摘除,对老年患者或病变较深者可采用X线刀照射摘除。各种病原(细菌、病毒、螺旋体等)引起的脑膜炎,应选用敏感的抗生素等药物。急性中毒应及时争取有效清除毒物和特殊解毒措施。各种原因所致的呼吸或循环障碍、缺氧、代谢紊乱等全身性疾病,须设法保持良好的心肺功能,改善急性缺血、缺氧状态和代谢功能。若有低血糖需立即输注高渗糖,对糖尿病酮中毒者应给予胰岛素和补液。若为其他内脏器官或内分泌疾病,必须有针对性地采用特效治疗。

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