中医健道首页>>慢性溃疡性结肠炎的治疗措施

治疗措施

溃结治疗应采用综合疗法,包括休息、饮食调节进少渣饮食,忌食乳类及过敏食品,重得应行肠外营养(TPN),纠正水电解质紊乱,补充蛋白质,改善全身状况,解除精神因素及对症治疗。

一.溃结的药物治疗

1.柳氮磺胺吡啶(SASP)类 SASP治疗溃结已多年,口服4~6g/日,64%~77%患者疗效良药苦口好,症状缓解后以2g/日维持,至少1年,89%的患者可保持无症状。SASP用量大时疗效提高,但副作用亦增加。SASP到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶裂解为5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶,前者为有效治疗部分,后者为引起副作用因素。若仅服5-ASA因被上消化道吸收,无足量药物到达结肠,而难生疗效。近年研制了5-ASA口服新剂型如潘他沙(Pentase)、 Ascol、奥柳氮(Olsalazine)、 Poly-5-ASA、Balsalazide等,由于不含磺胺吡啶,副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用,如应用SASP或5-ASA肛栓或灌肠剂,局部药物浓度提高并维持时间较久,使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗,有协同作用,可减少SASP口服量。其治疗机制与抑制白叁烯、前列腺素等的产生,亦可抑制自由基等有反应,尚有皮疹、粒细胞减少、肝肾损害及胰腺炎等,其发生率与用量成正相关。

2.4-氨基水杨酸(4-ASA) 又称PAS,系一抗结核药,以2g溶于100ml水中,每日保留灌肠1次,治疗8周有效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每日分次口服4g,经12周治疗,55%患者疗效良好。4-ASA对溃结治疗的机制尚不明。

3.肾上腺皮质激素 能降低毛细血管通透性,稳定细胞及溶解体膜,调节免疫功能,减少巨噬细胞及中性白细胞进入炎症区。能阻滞白叁烯、前列腺素、血栓素等形成,降低炎症反应,而使溃结临床症状迅速改善。一般活动性溃结口服的松40~60mg/日;病情重口服疗效不佳者,可静脉滴注琥珀酸氢化考的松200~300mg/日,或以琥珀酸氢化考的松100mg加入100ml液体中直肠滴注,优于保留灌肠。

糖皮质激素长期应用,易生副作用,故待症状好转后应渐减量,经2~3个月停药,对溃结缓解率约为55.7%~88.2%,长期持续应用糖皮质激素维持治疗,并不能防止复发。近年一些新型皮质激素如丁地去炎松(Budesonide)、巯氢考的松(Tixocorto pivalate)等,无全身副作用,灌肠治疗溃结,疗效优于其他皮质激素。有人用丙酸氟替卡松(Fluticason Propionate)系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇,具有不易被吸收,大部到达结肠的特点,以每次5mg每日4次口服,共4周,其疗效因用量小较泼尼松稍差,如提高用量疗效亦提高,但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂(Foam),小剂量直肠注入与大剂量氢化考的松保留灌肠疗效相等,较灌肠方便。

4.免疫抑制和免疫调节剂 当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时,可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、6-MP等;近年应用氨甲喋呤、环孢素-A(Cyclosporin-A)10mg/kg,有时获良好疗效,但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用青霉胺、左旋咪唑、干扰素、7S-γ球蛋白等,有一定疗效。

5.鱼油(Fish oil)为白叁烯合成抑制剂,口服鱼油辅助治疗轻、中度活动性溃结,可获临床改善。有报道在用糖皮质激素、SASP治疗的同时,辅以口服鱼油5.4g/日,可提高疗效。

6.灭滴灵 可抑制肠内厌氧菌、减轻溃结症状。另外,灭滴灵有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用,对溃结有一定疗效。但用量大、用时较久,易生胃肠反应。

7.色甘酸二钠 能稳定肥大细胞膜,阻止脱颗粒,抑制组织胺、5-羟色胺、慢反应物质等介质释放,减轻抗原-抗体反应对肠壁损伤。200mg/次,每日3次餐前服;或600mg保留灌肠,有报道与强的松 20mg疗效相似。

8.抗感染药 对有并发感染者,应有针对性选用抗生素,但不宜作为常规用药,以免改变患者对SASP的疗效和反应。

9.其他药物 ①可乐定(Clonidine)有抑制肾素及一些神经介质释放作用,口服0.15~0.225mg/次,每日3次,对溃结有疗效。②钙通道阻滞剂如异搏定、硝苯吡啶,具有止泻、止痛和抑制分泌等作用。桂利嗪50mg,每日口服4次,亦有较好疗效。③甲氰咪胍、雷尼替丁等H2受体阻滞剂,通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺,减少溃结便次等症状。④氯喹可能减慢抗原反应,促使肠上皮细胞功能正常,可使溃结症减轻。此外,自由基清除剂超氧化物歧化酶、5-脂氧合酶抑制剂Zileuton(A-64077)、酮替芬(Ketotifen)等,均可使溃结症状缓解。

二.中医治疗

溃结石在中医应属于“泄泻”、“肠”、“休息痢”等范畴。其治则为中医辩证和西医辨病相结合的“整体观念”为指导。因此,治宜攻补兼施,祛邪为主,兼顾培土扶正。以健运脾胃,利湿热为主。祛邪应清热消炎,可选用黄连、黄芩、白头翁、马齿苋、蒲公英、败酱草等;扶正健脾、利湿,可选用党参、黄芪、茯苓、山药、扁豆、苡仁、白术等。再根据患者具体症状,进行加减。有报道参苓白术散合连理汤加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或痛泻要方合白头翁汤加减,治疗溃结,均取得较好效果。

中药灌肠治疗 ①湿热实证者以黄芩15g、10g黄连、秦皮10g、白皮翁30g、白芍15g、白芨15g、石榴皮15g。②脾虚夹温证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、苍术50g、五倍子5g。上二方均为水煎50 ~100ml,待冷,每晚睡前保留灌肠1次,半个月为1疗程。亦有用锡类散、黄连素、苦参、云南白药,保留灌肠者。

亦有用中成药如结肠宁、补脾益肠丸、结肠炎丸等与西药配合治疗溃结,取得良好效果。

叁.手术治疗

当并发肠穿孔、中毒性巨结肠、脓肿与瘘管形成、顽固性全结肠炎、内科治疗无效或有癌变者,应行手术治疗。

疗效标准

临床痊愈:临床症状消失,乙状结肠镜等检查示肠粘膜病变恢复正常或仅留疤痕,随访1年或以上未见复发。

基本缓解:临床症状基本消失,乙状结肠镜等检查示肠粘膜仅遗留轻度炎症,或近期治愈后于1年内复发。

部分缓解:临床症状明显减轻,乙状结肠镜等检查示病变程度有所减轻,但有复发。

无效:治疗前后症状和体征无改善或无明显改善。

分型治疗

溃疡性结肠炎一般多采用内服药与灌畅相结合:

(1)湿热内蕴

治法:清热利湿,解毒止泻。

处方:白头翁15克,秦皮12克,白芍18克,黄连、黄芩、黄柏、栀子、木通、棕榈炭、川芎、红花各9克,罂粟壳6克,生白芍12克,土茯苓15克。

加减:热盛加银花、败酱草;湿重加厚朴、米仁、茯苓;腹痛剧烈重用芍药。

灌肠方:白头翁、白花蛇舌草、救必应各30克,川连、赤芍、白芍各15克。

用法;每日1剂,水煎服2次。灌肠方,将上方加水煎至200毫升,每天睡前保留灌肠。腹泻重,灌肠后难保留者,可于药液中加藕粉15克,调成糊状再灌,12~15天为一疗程。

疗效:内服灌肠结合治疗30例,结果基本缓解25例,部分缓解4例,无效1例,总有效率为96.7%。单服中药23例,基本缓解3例,部分缓解12例,无效8例,总有效率为65.2%。表明内服药与灌肠相结合治疗较之单服中药疗效为佳。

常用成方:内服方可选葛根芩连合白头翁汤、芍药汤等;灌服方可用锡类散、黄连粉、云南白药等。

(2)气滞血瘀

治法:利气活血,和营止泻。

处方:内服方:桃仁9克,小茴香6克,干姜6克,延胡6克,五灵脂10克,当归12克,赤芍10克,川芎6克,肉桂4克,蒲黄10克,黄芪20克。

灌肠方:赤芍、丹参、益母草各30克,川芎、牛膝、姜黄各20克,乳香、没药、桃仁、三七各15克。

用法:内服药每日1剂,水煎服2次;灌肠剂,水煎至100~150毫升。睡前灌肠,隔日1次,15次为一疗程。

疗效:共治疗48例,其中13例采取内服外用相结合,临床痊愈5例,基本缓解8例,总有效率为100%;35例仅用灌肠方,临床痊愈和基本缓解15例,部分缓解17例,无效3例,总有效率为91.4%。

常用成方:少腹逐瘀汤等。

(3)脾气虚弱

治法:益气健脾,固涩止泻。

处方:内服方:黄芪、党参、白术各15克,延胡12克,炒白芍、木香各9克,赤石脂18克(包煎),茅莓3克,土炒当归6克,儿茶3克(冲服),炙甘草6克。

加减:腹胀纳差加砂仨、厚朴花;畏寒肢冷加干萋、肉桂;便血明显加地榆炭;兼夹湿热加黄连、白头翁、白花蛇舌草。

灌肠方:白头翁30克,黄柏15克,党参30克,黄芪20克,地榆炭20克,白芨15克,青黛20克。

加减:脓血明显加朱砂30克。

用法:内服方每日1剂,水煎分2次服;灌肠方加水至2000毫升,煎至500毫升,每日1次,每次50毫升,保留灌肠,15次为一疗程。

疗效:以上方治疗脾虚型患者311例(包括部分血瘀型患者),临床痊愈130例,基本缓解112例,部分缓解57例,无效12例,总有效率为96.1%。

常用成方:连理汤、四君子汤合四神丸等。

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