病理生理

1.损伤程度根据胰腺损伤的病理程度，可分为轻度挫伤、严重挫伤和部分或完全断裂伤等。胰腺损伤的病理程度是胰腺外伤病理分型的基本依据。

(1)轻度挫裂伤：仅引起胰腺组织水肿和少量出血，或形成胰腺被膜下小血肿。有时少量胰腺腺泡及小胰管也可能遭到破坏，致少量胰液外溢及轻度的胰腺组织自身消化，临床上可表现为外伤性胰腺炎。无较大胰管损伤的胰腺表浅小裂伤应归为轻度挫裂伤。这种损伤一般不引起严重后果，多能自行愈合。

(2)严重挫裂伤：胰腺局部挫裂严重，部分胰腺组织坏死失去活力，同时有比较广泛或比较粗的胰管破裂致大量胰液外溢。外溢的胰液中消化酶被激活后，又可将胰腺组织自身消化，引起更多的胰腺组织进一步坏死及胰腺周围组织的腐蚀、皂化等。若消化酶腐蚀胰周的较大血管破裂，可引起严重的内出血。若胰液外溢比较缓慢，且被周围组织所包裹，可形成胰腺假性囊肿。比较大的胰腺裂伤或可能伴有大胰管损伤的比较深的胰腺裂伤(如刀刺伤)，虽然没有广泛和严重的胰腺组织局部挫裂、坏死，也应归于严重挫裂伤。

(3)小于胰腺周径1/3的裂伤：归于严重挫裂伤，超过胰腺周径1/3的裂伤归于部分断裂伤，超过胰腺周径2/3的裂伤归于完全断裂伤。断裂的部位一般位于脊柱前方、肠系膜上血管的左侧，即胰颈或胰体近侧，有时也可发生于胰体尾交界处。部分断裂部位可在胰腺的背侧或腹侧，若在胰背侧时，术中不易被发现。接近断裂平面的胰腺组织可能挫裂、坏死不很严重，表现为断面整齐的断裂，也可能比较严重，这种胰腺损伤的主要问题是累及大胰管(主胰管或较大的副胰管)，使其部分或完全断裂，致大量胰液外溢。胰管断裂部位越接近胰头侧胰液外溢越多，其所导致的继发性自身组织消化和感染也越严重。

2.损伤部位同样病理程度的胰腺损伤发生于胰腺的不同部位，对生命的威胁程度、合并症的发生率及预后均不同，因而其严重性不同，需采取的外科手术术式也不同。如仅累及胰尾的严重性裂伤，行简单的胰尾切除术即可，预后多良好。但胰头的严重挫裂伤，其处理就比较复杂。根据胰腺损伤的部位可分为胰头部损伤、胰颈体部损伤和胰尾部损伤。

3.是否合并十二指肠损伤根据是否合并十二指肠损伤，可分为单纯胰腺损伤和胰头十二指肠合并伤。胰头十二指肠合并伤多由右上腹直接外伤所致，常累及胰头及十二指肠，是胰腺损伤中比较严重的情况。损伤后胰液、十二指肠液和胆汁三者混合，大量外溢于腹腔，胰酶迅速激活，对其周围组织有极强的消化作用，病死率较高。上述的3种因素可随机组合，表现为复杂的类型。

目前，国内外尚无统一的胰腺外伤分型标准，文献中可见下述的数种分型体系。Lucas将胰腺外伤分为4型：①轻度挫伤或裂伤，无大胰管损伤；②胰腺远侧部分的挫裂或断裂，可疑有大胰管损伤，或胰腺近侧部分即胰头的挫裂伤，无大胰管损伤；③胰腺近侧部分即胰头的挫裂伤或断裂，可疑或有大胰管损伤；④严重的胰腺和十二指肠损伤。

Smego认为有无胰管损伤是治疗成败的关键，其提出的胰腺外伤分型为：①胰腺挫伤或被膜下血肿；②无大胰管损伤的胰实质内血肿；③胰实质性断裂，可能有大胰管损伤；④严重挫裂伤。日本真荣诚提出的分型：①轻度挫伤；②裂伤；③重度挫伤；④横断伤。国内安东均提出的分型：Ⅰ度：胰腺轻度挫裂伤，包括被膜下血肿，胰实质小面积表浅挫裂伤，无主胰管损伤；Ⅱ度：胰腺重度挫裂伤，包括胰实质较深的挫裂伤或大面积浅裂伤及可疑主胰管损伤；Ⅲ度：主胰管损伤；Ⅳ度：胰头十二指肠合并伤。