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检查

怀疑患儿有呼衰时,应作血,尿常规,血尿素氮或血清肌酐测定,血氯,钠测定,血液气体测定,化验室检查能客观反映呼衰的性质和程度,对指导氧疗,机械通气各种参数的调节,以及纠正酸碱平衡和电解质均有重要价值。

1.尿常规及血清肌酐

正常者,可排除肾性酸中毒。

2.血气分析

能准确地反映呼衰时体内缺氧和酸中毒的具体情况,方法简单,自应用微量测定以来,可多次重复进行,以观察其动态变化,同时还可了解机体对酸中毒的代偿程度和循环功能,与临床现象,简易通气量测定,电解质检查等作综合判断,对指导治疗具重要意义。

(1)低氧血症的分析:

①动脉氧分压改变的意义: A.呼吸空气时血氧分压的改变:若PaO2在正常范围,表示患儿肺的换气功能正常,一般PaO2在8.0kPa(60mmHg)以上,不会造成缺氧状态,血氧分压下降的数值与严重程度不是直线的关系,这是由氧解离曲线所决定的: PaO2在10.6kPa(80mmHg),相当于SO2 94%,这是正常成人 PaO2的下限, PaO2在8.0kPa(60mmHg),相当于SO2 90%,这是氧解离曲线的开始转折部位,在此以下,随着PaO2的下降,SO2下降较明显, PaO2在5.3kPa(40mmHg),相当于SO2 75%,动脉血达此值时临床已有明显的发绀,在此以下时将有严重的缺氧,5.3kPa(40mmHg)也是混合静脉血氧分压的正常平均值,代表循环功能正常时,经过全身组织消耗后的血液内氧的水平, PaO2在2.7kPa(20mmHg),SO2 32%,动脉血达此值已近能够存活的极限, PaO2低于正常,表示肺脏有换气功能障碍或通气不足,二者的区别方法:若PaCO2正常或偏低,而PaO2偏低,则肯定为换气功能障碍,而非通气不足,若PaCO2增高,PaO2下降则表示通气不足,但也可能同时合并换气功能障碍,进一步确定要结合临床有无肺部病变,并计算肺泡-动脉氧压差,肺泡-动脉氧压差在正常范围,表示换气功能正常,肺部无重要病变,若肺泡-动脉氧压差增大,表示有肺的换气功能障碍,对PaO2下降者,可用下列简便方法推断其原因:计算PCO2与PaO2之和,此值在14.6~18.6kPa(110~140mmHg)提示通气不足,此值小于14.6kPa(110mmHg)(包括吸氧患者),提示换气功能障碍,此值大于18.6kPa(140mmHg),提示可能有技术误差, B.吸氧时氧分压改变的意义:通过吸入不同浓度的氧后PaO2的改变,可对引起PaO2下降的原因做出初步的判断,吸低浓度氧时(吸入氧浓度在30%左右),根据PaO2升高的情况分为3种:吸氧后PaO2改善明显,为因弥散功能障碍所致的氧分压下降;吸氧后PaO2有一定程度的改变,为通气/血流比例失调所致换气功能障碍;因病理的肺内分流引起者,吸氧后血氧分压升高不明显,在同一患儿身上,可能3种换气功能障碍的原因都存在,而患儿的病变与PaO2下降的程度也不相同,故以上判断方法,只能粗略推算,吸高浓度氧时(吸入氧浓度可在30%~60%)大多数患儿的PaO2均可升到正常10.6~13.3kPa(80~100mmHg)或近于正常8.0~10.6kPa(60~80mmHg)的水平,若PaO2仍在8.0kPa(60mmHg)以下,表示肺内有严重病变或给氧方法上存在问题,若固定吸氧浓度不变,PaO2逐渐升高则表示肺内病变逐渐好转。

②缺氧的程度及类型:临床上缺氧与低氧血症并不是完全等同的定义,有的病儿可有缺氧,但并不一定有低氧血症,根据PaO2,SaO2可将低氧血症分为:轻度低氧血症:SaO2>80%,PaO2 50~60mmHg(无发绀),中度低氧血症:SaO2 60%~80%,PaO2 40~50mmHg(有发绀),重度低氧血症:SaO2<60%,PaO2<40mmHg(严重发绀),根据病因,可将缺氧分为呼吸性,循环性,贫血性及组织性四类,不同类型的缺氧,血氧在动脉和静脉内的变化各不相同,见表1, 呼吸性缺氧系因肺换气,通气障碍,导致动脉内血氧不足(PaO2,SO2及血氧含量均降低),而静脉血氧含量也随之降低,右向左分流的先天性心脏病,静脉血流入动脉内而使血氧下降,血氧的改变与呼吸原因所致相同,故也列为呼吸性缺氧,循环性缺氧则因循环过慢,以致组织供氧不足,且从血中摄取的氧在每毫升血为单位来讲,也相应增多,故表现为动脉与静脉氧含量差加大,贫血性缺氧主要因血红蛋白量减少或质的改变,虽然动脉氧分压和氧饱和度都无明显下降(血红蛋白质的异常,可有血氧饱和度的降低),但携氧有限,氧含量减少,组织性缺氧是因组织酶系统障碍,不能利用动脉供应的氧,故静脉氧含量增高。

(2)呼衰类型:

①Ⅰ型呼吸衰竭:PaO2<6.67kPa(50mmHg)。

②Ⅱ型呼吸衰竭:PaO2<6.67kPa(50mmHg),PaCO2>6.67kPa(50mmHg), A.轻度:PaCO2 6.67~9.33kPa(50~70mmHg), B.中度:PaCO2>9.33~12.0kPa(70~90mmHg), C.重度:PaCO2>12.0kPa(90mmHg)。

3.心,肝,肾功能及电解质

血清心肌酶谱,尿素氯,肌酐,转氨酶,电解质测定等,有助于心脏,肾脏,肝脏功能受损及电解质紊乱的诊断。

4.肺活量

床边测定肺活量,第1秒时间肺活量或高峰呼气流速(PEER)可有助于了解通气损害的程度,如肺活量占预计值1/2者,须考虑机械呼吸,占预计值1/3 以下者,应即行机械呼吸, 应做心电图,胸片和B超,CT等检查。

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