中医健道首页>>恶心和呕吐的诊断鉴别

诊断鉴别

诊断标准

1.病史

(1)药物或放射线接触史:易引起呕吐的常用药物有某些抗生素,洋地黄,茶碱,化疗药物,麻醉剂,酒精等,深部射线治疗,镭照射治疗和60钴照射治疗,常引起恶心呕吐。

(2)其他:呕吐可为许多系统性疾病的表现之一,包括糖尿病,甲状腺功能亢进或低减,肾上腺功能低减等内分泌疾病,硬皮病等结缔组织病,脑供血不足,脑出血,脑瘤,脑膜炎,脑外伤等中枢神经疾病,尿毒症等肾脏疾病。

2.临床表现

3.体格检查

(1)一般情况:应注意神志,营养状态,有无脱水,循环衰竭,贫血及发热等。

(2)腹部体征:应注意胃型,胃蠕动波,振水声等幽门梗阻表现;肠鸣音亢进,肠型等急性肠梗阻表现;腹肌紧张,压痛,反跳痛等急腹症表现,此外,还应注意有无腹部肿块,疝等。

(3)其他:

①眼部检查注意眼球震颤,眼压测定,眼底有无视盘水肿等。

②有无病理反射及腹膜刺激征等。

鉴别诊断

1.急性感染急性胃肠炎有许多病因,常见有细菌感染,病毒感染,化学性和物理性刺激,过敏因素和应激因素作用等,其中急性非伤寒性沙门菌感染是呕吐的常见原因,急性胃肠炎所引起的呕吐常伴有发热,头痛,肌痛,腹痛,腹泻等,另外,恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状,某些病毒感染可引起流行性呕吐,其主要的临床特征有:突然出现频繁的恶心呕吐,多见于早晨发生,常伴有头晕,头痛,肌肉酸痛,出汗等,该病恢复较快,通常10天左右呕吐停止,但3周后有可能复发。

2.脏器疼痛所致恶心呕吐属反射性呕吐,如急性肠梗阻,胆管结石,输尿管结石,肠扭转,卵巢囊肿扭转等,急性内脏炎症(阑尾炎,胰腺炎,胆囊炎,憩室炎,腹膜炎,重症克罗恩病及溃疡性结肠炎等)常伴有恶心呕吐,患者多有相应的体征,如腹肌紧张,压痛,反跳痛,肠鸣音变化等,实验室检查可见白细胞升高,有的患者血清淀粉酶升高(胰腺炎)或胆红素升高(胆石症)。

3.机械性梗阻

(1)幽门梗阻:急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿,括约肌痉挛引起幽门梗阻,表现为恶心,呕吐,腹痛,呕吐常于进食后3~4h发生,呕吐后腹痛缓解,经抗溃疡治疗及控制饮食后,恶心,呕吐症状可消失。

慢性十二指肠溃疡瘢痕引起的幽门梗阻表现为进食后上腹部饱胀感,迟发性呕吐,呕吐物量大,酸臭,可含隔夜食物,上腹部可见扩张的胃型和蠕动波并可闻及振水声。

胃窦幽门区晚期肿瘤也可引起幽门梗阻,表现为恶心呕吐,食欲不振,贫血,消瘦,乏力,上腹疼痛等。

(2)十二指肠压迫或狭窄:引起十二指肠狭窄的病变有十二指肠癌,克罗恩病,肠结核等,引起腔外压迫的疾病有胰头,胰体癌及肠系膜上动脉压迫综合征,这类呕吐的特点是餐后迟发性呕吐,伴有上腹部饱胀不适,有时伴有上腹部痉挛性疼痛,呕吐物中常含胆汁,呕吐后腹部症状迅速缓解,肠系膜上动脉压迫综合征多发生于近期消瘦,卧床,脊柱前凸患者,前倾位或胸膝位时呕吐可消失,胃肠造影示十二指肠水平部中线右侧呈垂直性锐性截断,胃及近端十二指肠扩张,患者有时需作松解或短路手术。

(3)肠梗阻:肠腔的肿瘤,结核及克罗恩病等,或肠外粘连压迫均可引起肠道排空障碍,导致肠梗阻,常表现为腹痛,腹胀,恶心呕吐和肛门停止排便排气,呕吐反复发作较剧烈,早期呕吐为食物,胃液或胆汁,之后呕吐物呈棕色或浅绿色,晚期呈粪质样,带恶臭味,呕吐后腹痛常无明显减轻,检查可见肠型,压痛明显,可扪及包块,肠鸣音亢进,结合腹部X线平片等检查,可作出诊断。

4.内分泌或代谢性疾病许多内分泌疾病可出现恶心呕吐,如胃轻瘫,结缔组织病性甲亢危象,甲低危象,垂体肾上肾危象,糖尿病酸中毒等,恶心呕吐可是少数甲状腺功能亢进症患者早期的主要症状,低钠血症可以反射性的引起恶心呕吐,另外,恶心呕吐常出现于尿毒症的早期,伴有食欲减退,呃逆,腹泻等消化道症状,根据各种疾病的临床特征及辅助检查,可明确恶心呕吐的病因。

5.药物性呕吐药物是引起恶心,呕吐的最常见原因之一,药物和(或)其代谢产物,一方面可通过刺激CTZ受体(如多巴胺受体),由此产生冲动并传导至呕吐中枢,引起恶心呕吐,如化疗药物,麻醉药物,洋地黄类药物等;另一方面可刺激胃肠道,使胃肠道神经兴奋,并发出冲动传入呕吐中枢,引起呕吐中枢兴奋,出现恶心呕吐,如部分化疗药物,非甾体抗炎药及某些抗生素等。

6.中枢神经系统疾病脑血管病,颈椎病及各种原因所致的颅内压增高均可引起恶心,呕吐。

(1)脑血管病:常见疾病有偏头痛和椎基底动脉供血不足,偏头痛可能与5-羟色胺,缓激肽等血管活性物质引起血管运动障碍有关,常见的诱因有情绪激动,失眠,饮酒及过量吸烟等,主要临床表现为阵发性单侧头痛,呕吐常呈喷射状,呕吐胃内容物,呕吐后头痛可减轻,还伴有面色苍白,出冷汗,视觉改变及嗜睡等症状,应用麦角衍生物制剂可迅速缓解症状,椎-基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐,且有眩晕,视力障碍,共济失调,头痛,意识障碍等表现。

(2)颅内压增高:脑血管破裂或阻塞,中枢神经系统感染(如急性脑炎,脑膜炎)和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐,其特点为呕吐前常无恶心或轻微恶心,呕吐呈喷射状与饮食无关,呕吐物多为胃内容物,常伴有剧烈头痛和不同程度的意识障碍,呕吐后头痛减轻不明显;脑血管意外常出现剧烈头痛,呕吐,意识障碍,偏瘫等;颅内感染者除头痛,呕吐外,还伴有畏寒,发热,严重者可出现休克;脑肿瘤的呕吐常在头痛剧烈时发生,呕吐后头痛可暂时减轻,常伴有不同程度脑神经损害的症状。

7.妊娠呕吐恶心呕吐是妊娠期最常见的临床表现之一,50%~90%的妊娠妇女有恶心,25%~55%的孕妇出现呕吐,恶心呕吐常发生于妊娠的早期,于妊娠15周后消失,呕吐多见于早晨空腹时,常因睡眠紊乱,疲劳,情绪激动等情况而诱发,孕妇若为第一次怀孕,更易出现妊娠呕吐,妊娠呕吐一般不引起水电解质平衡或营养障碍,也不危及孕妇和胎儿的安全和健康;约3.5%妊娠妇女妊娠剧吐可引起严重的水电解质紊乱和酮症酸中毒,妊娠剧吐较易发生于多胎妊娠,葡萄胎及年轻而精神状态欠稳定的妇女,关于妊娠呕吐的发生机制目前尚不清楚,可能与内分泌因素和精神因素有关。

8.精神性呕吐精神性呕吐常见于年轻女性,有较明显的精神心理障碍,包括神经性呕吐,神经性厌食和神经性多食,呕吐发作和精神紧张,忧虑或精神受刺激密切相关,呕吐常发生于进食开始或进食结束时,无恶心,呕吐不费力,呕吐物不多,常为食物或黏液,吐毕又可进食,患者可自我控制或诱发呕吐,除了神经性厌食者因惧怕或拒绝进食可有极度消瘦和营养不良,闭经外,许多神经性呕吐患者食欲及营养状态基本正常,有时患者甚至多食导致营养过剩。

9.内耳前庭疾病内耳前庭疾病所致恶心呕吐的特点是呕吐突然发作,较剧烈,有时呈喷射状,多伴眩晕,头痛,耳鸣,听力下降等,常见疾病有晕动症,迷路炎和梅尼埃病(Menierersquo;sdisease)等。

(1)晕动症:主要临床表现为头晕,恶心呕吐等,恶心常较明显,呕吐常于头晕后发生,多呈喷射状,并伴上腹部不适,出冷汗,面色苍白,流涎等,晕动症的发生机制尚不清楚,可能是由于某些因素刺激内耳前庭部,反射性引起呕吐中枢兴奋所致。

(2)迷路炎:是急慢性中耳炎的常见并发症,主要临床表现除了恶心呕吐外,还伴有发作性眩晕,眼球震颤等。

(3)梅尼埃病:最突出的临床表现为发作性旋转性眩晕,伴恶心呕吐,耳鸣,耳聋,眼球震颤等,呕吐常于眩晕后发生,可呈喷射状,伴恶心,呕吐后眩晕无明显减轻。

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