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诊断鉴别

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鉴别诊断

晕厥首先需要与头昏,眩晕,虚脱,癫痫,休克,昏迷等概念区别开来。

1.头昏(dizziness)

是指头脑昏糊,常伴眼花,身体摇动的感觉,并无意识障碍。

2.眩晕(vertigo)

是患者对位向(空间走向感觉)的主观体会错误,患者自觉周围物体旋转或向一侧移动,或者觉得自身旋转,摇晃或上升下降,患者常常描述为“天旋地转”,“脚步不稳”,“如坐舟车”,“向一侧歪斜”等等,但意识是清楚的,多为前庭神经病变的表现 。

根据其临床表现,可分为周围性眩晕和中枢性眩晕两种类型,周围性眩晕常为梅尼埃病,中耳感染,乳突及迷路感染,迷路炎,前庭神经炎,急性前庭神经损伤,耳咽管阻塞等所致;常常表现为阵发性眩晕,伴耳鸣,耳聋以及恶心,呕吐,面色苍白,心搏缓慢,出冷汗等,中枢性眩晕常为颅内压增高,脑供血不足,颅脑外伤,小脑,第四脑室及脑干占位性病变,听神经瘤,癫痫等所致;多为逐渐起病,眩晕呈持续性,伴有或不伴有自主神经症状。

3.癫痫(seizure)

是由于脑部神经细胞的兴奋性增高引起异常放电所致,癫痫发作时,局部脑血流量及脑的氧代谢率不仅未减少,反而大大增加,因此,和晕厥的本质是截然不同的,虽然患者因放电的部位,传播方式和病变范围不同,而有不同的临床表现,但常常都伴有意识丧失,并且具有突然性,暂时性和反复性3大特点,应与晕厥区别,对可疑患者,应向病人及家属或旁观过病人发作过程的人了解发作的情况,并做细致的体格检查,确定是否为癫痫,癫痫大发作常常伴有持续性全身性肌肉收缩而出现较为特征性表现,确定诊断不难,对于癫痫小发作,通常表现为持续5~10s左右的短暂意识丧失,多无明显的肌肉收缩及抽搐,发作时表现为患者突然中止正在进行的工作或动作,呈呆立状,对外界全无反应,或瞪目直视,手中握物坠落,发作过后患者可继续原来的工作,动作或中断的讲话。

癫痫小发作易与晕厥相混淆,两者的不同在于:前者的发作与消失比后者来得更加迅速而突然,发作过后可若无其事地继续进行原来的工作或动作,并无明显的自主神经功能障碍的表现,脑电图常有异常性改变(两侧同步以对称性3周/s的棘-慢波),而晕厥发作时,常有不同程度的前驱症状,发作后多有明显的自主神经症状或其他原发性疾病表现,发作时脑电图仅仅出现慢波。

另一种需要区别的癫痫类型是间脑性癫痫,是由于视丘脑下部病变引起的临床综合征,其病因多为感染,外伤或变性,其发作时的特征是间脑症状,主要表现为自主神经功能紊乱,但并无意识丧失。

4.虚脱(collapse)

是指由于体液大量丧失,心脏病,霍乱,伤寒,肺炎等疾病,在各种诱因下骤然发生的短暂性周围循环衰竭,引起极度疲乏和身体虚弱的状态,但并不伴有意识丧失,患者多表现为皮肤,口唇苍白或轻度发绀,血压急骤下降[收缩压≤8.0kPa(60mmHg)],脉搏细弱,大汗等。

5.休克(shock)

原意为震荡和打击,也出自希腊文,起先指机体受到剧烈震荡和打击时产生的病理过程,即创伤性休克,现指各种原因如感染,失血或失液,外伤等引起的急性循环障碍,使组织血液灌注量严重不足,以致各重要生命器官的功能,代谢发生严重障碍的全身性病理过程。

典型的临床表现为血压降低,心率加快,脉搏细弱,皮肤苍白,额头和四肢湿冷,尿量减少,神志萎靡,淡漠,在发展过程中,若患者得不到有效的抢救和治疗,全身组织和器官将发生不可逆的损害而导致死亡。

它与晕厥的根本区别在于休克发病学的关键不在血压而在血流,发病的基本环节是生命的重要营养血管(包括毛细血管和毛细血管后微静脉)灌流量的急剧减少,因此,治疗的关键不是单纯升高血压,而在于改善微循环的血流。

6.昏迷(coma)

是由于各种疾病如糖尿病,尿毒症或颅内病变等而引起的深度不省人事状态,是持续性的意识丧失,是意识障碍的严重阶段,大脑只有在相当广泛的抑制或损害时才能引起昏迷。

晕厥和昏迷的主要区别在于意识丧失的持续时间不同,昏迷多由颅内占位性病变,出血,肿瘤或感染,以及脑的代谢性病变如严重低血糖,肝功能衰竭等所致,单纯性脑供血不足较少引起昏迷,因此,其发病机制是不同的。

病史和体检在晕厥的诊断中最重要,医生应当从病人及目睹发作者了解晕厥发作的详细情况,包括有无诱因,服用血管活性药物史,发病时的体位,有无前驱症状,是渐进发病或突然昏倒,发病时面色,脉搏及血压情况,有无抽搐,尿失禁,意识丧失的持续时间,醒后有无意识模糊及头痛,恢复期有何种不适,有无后遗症等。

不同类型晕厥的发病年龄及性别有明显差别,儿童及年轻成人常为血管减压性或过度换气引起,少数为先天性心脏病或风湿性心脏病;基底动脉型偏头痛的晕厥最常见于青年妇女;排尿性晕厥见于中年男性;晚年发生晕厥者最常见于器质性心,脑血管疾病。

血管减压性晕厥及直立低血压性晕厥,病人是在站立时或由卧位,久蹲位起立后发病,多有前驱症状,用力后出现晕厥要考虑心源性,晕厥前有心悸及胸内扑动感,发病急速,与体位无关,经时较短,脑源性晕厥常伴有局灶性神经系体征。

服药后首剂发生晕厥可见于服哌唑嗪(prazosin),卡托普利(captopril)或硝酸甘油者,一些血管活性药物可引起直立性晕厥,抗心律失常药,吩噻嗪类或三环抗抑郁药可激发心动过速性心律失常,甲基多巴,β受体阻滞药或地高辛,亦可加剧颈动脉窦过敏。

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