鉴定

　　1.期前收缩型室性心动过速 为恶性心律失常易引起血流动力学改变早期患者精神差面色苍白诉胸闷心悸气促心率快心律齐第1心音低钝若不及时纠正可发展成心功能不全肺水肿休克等或出现心室颤动阿-斯综合征等表现发作前大多有心肌受累的前驱症状

　　2.特发性室性心动过速 可发生在各年龄组儿童和青少年报道最小年龄为1岁上呼吸道感染运动或精神紧张抑郁等精神因素常为诱发因素无明显诱因时亦可发生发作可表现为突发突止有轻度的心悸心前区不适等症状不伴晕厥休克等;亦可表现为持续性发作依据时间长短不一可出现心悸胸闷头晕甚至晕厥休克及心功能衰竭但总的而言耐受性较好特发性室性心动过速患者不伴器质性心脏病其发病原因不明Janet等对18例特发性室性心动过速患者行心肌活检其中16例心肌组织存在异常故提出该病为亚临床型心肌病

　　3.加速性室性心律 在各年龄阶段均可发生Van Hare报道12例新生儿发生加速性室性心律Gaum报道4例学龄儿童发生均无性别差异因其室性心率接近窦性一般均不发生明显血流动力学改变若伴心脏或全身性疾病时临床上主要呈现伴随疾病的表现加速性室性心律可见于正常小儿常在体检或常规心电图检查时发现而不伴发作性头晕晕厥心悸气促等表现

　　4.尖端扭转型室速 可发生于小儿各时期最常见的症状是反复晕厥和(或)抽搐常在运动应激情绪紧张等时诱发婴幼儿则为哭闹惊吓等诱发发作频率不一有的频繁发作数天广东医学院附院曾诊断一例每5～20分钟发作1次反复2天有的发作稀疏几个月甚至几年发作1次发作持续时间由几秒至几分钟不等发作间歇患儿神志清醒精神正常无明显症状但1天频繁发作者可精神萎靡发作时突然出现面色苍灰或发绀后出现四肢抽搐或无力心率200～300次/min心律绝对不整心音强弱不一甚至不能听清发作间歇期听诊常为窦性心动过缓心音弱或正常部分患儿突发死亡一般情况下心脏X线二维超声和心室造影检查可正常反复发作者可出现心脏扩大并心功能不全

　　5.致心律失常性右心室发育不良(ARVD) ARVD的发病以较大学龄儿童和青少年多见婴幼儿亦有报道男多于女临床表现差别很大轻者无症状重者反复发生晕厥尤其在剧烈运动时多见甚至猝死可并发心力衰竭以右心衰竭为主体检颈静脉充盈颈动脉搏动正常部分心脏缓慢增大可出现心前区隆起心室扩大心律不规则可闻第3第4心音心音低钝胸骨左缘3～4肋间及心尖区司闻1/6～3/6级收缩期杂音无舒张期杂音部分患者仅反复发作晕厥和心律失常无心力衰竭症状和体征无症状者在常规体检时可见心脏听诊异常心电图异常 通常通过对体表心电图的分析即可做出室速的诊断应用12导联体表心电图记录或12导联24h心电监测有很大帮助因为24h心电监测的1个或2个监测导联会漏掉室速的一些诊断性特征室速的明显心电图特征为异常的QRS波和室房分离室速时QRS波可以很窄(例如新生儿期短至60ms)亦可见QRS波群宽大畸形QRS形态一般不具有诊断意义最具有诊断意义的征象是室房分离室房分离通常表现为P波频率慢于QRS波频率且与QRS波群无关联多数情况下室速发作时存在室房分离即使在小儿也是如此但有时难以辨认室房分离的间接征象是心房夺获融合波夺获图形是一个早期出现的正常QRS波群与后续的室速QRS波融合所致其形成是由于房室结脱离不应期而P波激动恰巧到达房室结得以下传至心室即心室的心房夺获融合波的QRS形态介于正常与室速之间(图4)部分室速具有稳定的1∶1逆向传导而无室房分离和心房夺获的特征静脉注射腺苷产生室房传导阻滞这时可以明确诊断室速如果未发现室房分离可以通过超声心动图辨认M超声心动图显示二尖瓣开放非常不规则不管体表心电图QRS波如何规则二尖瓣在某些舒张期不能完全开放(图5)根据这一现象可对室速伴室房分离做出诊断

　　许多室速患儿没有明显症状而室上速也可发生晕厥;小儿室性心动过速时的心室率在120～300次/min室上速的心率也可在类似范围因此以有否症状与心率快慢难以将室速与异常QRS波形的其他心律失常相鉴别

　　QRS波形的宽窄与是否规则对诊断也无多大帮助明显不规则的宽QRS波心动过速见于多形性室性心动过速(简称多形性室速)或预激综合征伴心房颤动(简称房颤);而窄QRS波心动过速亦可见于室速或室上速应参照上述室速的其他特征做出诊断

　　除了通过心动过速时心电图诊断室速外应仔细检查窦性心律时心电图以发现异常情况尤其注意有无QRS形态Q-T间期和U波的异常或预激波的存在等