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治疗

1.早期治疗

(1)清创引流:肛门伤局部清创时应珍惜组织,尽可能保存组织,对齐后缝合修复,防止畸形愈合;肛管括约肌除一处断裂者外均应缝合,不可切除,先在局部清创后作横向双层缝合,并于肛管周围的骶骨前置放烟卷引流。

(2)近端造口术:为防止肛门、肛管修复后局部感染,于其近端作乙状结肠造口术。使其修复处能得到充分休息而顺利愈合,造口远端乙状结肠和直肠应用生理盐水充分灌洗,并用新霉素、甲硝唑溶液清洗。

(3)防治感染:术前术中术后全身用第三代头孢菌素如头孢哌酮(先锋必)或头孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。

2.后期治疗 肛管伤后期因瘢痕性畸形肛门管会狭窄和失禁,严重影响病人生活质量。故后期主要针对肛管狭窄、失禁给予治疗。

(1)肛管狭窄的治疗:肛管伤后的严重瘢痕性畸形或广泛狭窄的发生率可高达32.8%。纤维性狭窄的处理通常要在创伤愈合后3~6个月,肛周组织炎症消退后进行。

①肛管扩张术:轻度肛管狭窄,主要采用硬橡胶管或金属扩张器反复扩张狭窄部分,逐步增加扩张器的直径,直到能够通过术者的小指为度。扩张时宜轻柔,避免造成进一步撕裂而加重瘢痕性狭窄。开始扩张时1次/d,待正常排便后,改为每周1~3次,连续扩张半年。

②肛管狭窄切开术:严重狭窄、扩张效果不佳者,可行肛管狭窄切开术。病人取截石位,自肛门至尾骨作一前后方向的切口,在肛门后联合处切开狭窄的瘢痕组织,起自齿状线至肛门后5cm。充分暴露切口,检查外括约肌,特别是皮下部,如有纤维化时需将该部括约肌切开,用数把蚊式钳夹住正常直肠黏膜的边缘2cm,再用小弯剪刀游离1cm,仔细牵拉已游离的直肠黏膜,将其边缘间断缝合于肛门口皮下组织上(不包括肌肉组织)。严重肛门狭窄者,可在切除瘢痕后将直肠拉下,可使部分伤员直肠恢复功能。

(2)肛门失禁的治疗:外伤性肛门失禁在战时多为括约肌断裂伤,而在平常由于括约肌过度扩张致肛门闭合无力,括约肌本身并无断裂,称为括约肌松弛。

①括约肌断裂修补法:触诊确定括约肌断端之所在,在瘢痕组织的每一边作放射形切口,游离出断裂的肌肉断端,加深切口,切除瘢痕组织。游离部分直肠壁,肌肉断端上保留少量纤维组织,以便缝合时有一坚固的基部。将括约肌的断端作一“8”字形缝合,修剪皮肤边缘后,作松散的缝合或保留开放。

对于严重的失禁者,可用一侧或两侧股薄肌,代替肛门括约肌的括约功能。

②括约肌松弛修整法:在肛门前面3.7~4.0cm处作一半环形切口,其凹面恰对肛门后方。分离皮瓣显露外括约肌皮下部的前面部分,将显露之外括约肌皮下部两个外缘间断对合缝合,使肛门适可容纳一指为度。间断缝合皮瓣,皮下置橡皮片引流,轻度加压包扎。

③括约肌刺激法:近年来,对于肛门、直肠创伤或感染所致的肛门失禁,使用盆底和会阴部肌肉的连续电刺激治疗取得一定效果。在盆底肌肉保持完整,而无感染和肛门周围严重瘢痕,括约肌、提肛肌无严重纤维化者,可使用电刺激治疗。此法有2种装置:A.埋藏式装置:两个电极通过会阴部切口,放置在盆底肌肉部位,导线通过皮下连接到腹直肌筋膜下的电子装置上。缺点是有异物反应,损伤组织,可能发生感染。B.肛塞式装置:将两圈哑铃式不锈钢环电极置入肛门内,通过导线连接到刺激器上。此法使用方便,通过电刺激随意肌的锻炼,使无力的肌肉恢复功能。

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