中医健道首页>>休克的疾病诊断

疾病诊断

编辑

  有典型临床表现时,休克的诊断并不难,重要的是要在其早期能及时发现并处理。

早期诊断

  当有交感神经一肾上腺功能亢进征象时,即应考虑休克的可能。早期症状诊断包括:①血压升高而脉压差减少②心率增快③口渴④皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉⑤皮肤静脉萎陷⑥尿量减少(25~30ml/L)

诊断标准

休克救治  临床上延续多年的休克诊断标准是:①有诱发休克的原因。②有意识障碍。③脉搏细速,超过100次/分钟或不能触知。④四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压迫后再充盈时间超过2秒钟),皮肤有花纹,粘膜苍白或紫绀,尿量少于30ml/h或尿闭。⑤收缩血压低于10.7kPa(80mmHg)。⑥脉压差小于2.7kPa(20mmHg)。⑦原有高血压者,收缩血压较原水平下降30%以上。凡符合上述第①项以及第②、③、④项中的两项和第⑤、⑥、⑦项中的一项者,可诊断为休克。

  按照现代休克的病理生理概念,纠正氧债和超常氧运输是休克复苏的终点之一,因此必须使(1)心脏指数>4.5L/(min.m2),氧供指数>600ml/(min.m2),氧消耗指数>170ml/(min.m2);而血乳酸升高是组织氧供和氧需求失衡的间接反应,大致能反映低灌注和休克的严重程度,因此(2)血乳酸 ≤2mmol/L;碱缺失可反映全身组织灌流和酸中毒情况,所以(3)如常≤ -15 mmol/L,则有生命危险,如≤-6mmol/L,ARDS、MOF明显增加;胃粘膜内pH (pHi )真实反映内脏血管床的灌注和供氧情况,(4)pHi 的正常值应该是>7.30 。

鉴别诊断

  (1)良性低血压与休克的鉴别

  休克的重要临床表现之一是低血压,但所有低血压的病人未必都能诊断休克。生理情况下,血压的正常变异范围较大,不同年龄、不同性别和不同体质的人,其血压正常值可以不同。一般认为成年人肱动脉血压低于12/8kPa(90/60mmHg)为低血压。良性低血压是一种没有休克病理变化的低血压,与休克有着本质的区别。常见的良性低血压主要包括两种:

  1) 体质性低血压:又称原发性低血压,常见于体质瘦弱的人,女性较多,可有家族遗传倾向,一般无自觉症状,多在体检中发现。收缩血压可仅为10.6kPa(80mmHg),但无重要临床意义,少数患者可出现精神疲倦、健忘、头昏、头痛,甚至晕厥,也有出现心前区重压感、心悸等类似心脏神经官能症的表现者。这些症状也可由于合并慢性疾病或营养不良引起,无器质性病变表现,心率往往不快,微循环充盈良好,无苍白和冷汗,尿量正常。

  2) 体位性低血压:是由于体位改变引起的低血压,比如从平卧位突然转变为直立位,也可见于长久站立所致。严重的体位性低血压可以引起晕厥,体位性低血压可以是特发性的,也可以为继发性的。前者可能为植物神经功能失调,直立时小动脉收缩功能障碍的缘故,可能还与肌肉张力下降有联系,患者有衰弱感,但无汗,可有大小便失禁,发病突然,无精神兴奋过程,明显与体位改变有关。后者可继发于某些慢性疾病或某些药物的影响,发病机理类似。

  (2)不同类型休克的鉴别

  不同休克类型的诊断直接关系到治疗措施的选择。常见休克类型包括感染性休克、过敏性休克和神经源性休克、低血容量休克(失血性休克和创伤性休克)、心源性休克、梗阻性休克。这些休克的共性是血液动力学发生异常,鉴别的关键是导致休克的原因、休克的特点,对难以鉴别的休克可采取诊断性治疗(对治疗的反应性)。

  1)感染性休克

  ① 确诊和怀疑的感染灶,而血流动力学改变是在感染加重的基础之上。

  ② 血压下降的同时心输出量增加,全身血管阻力下降,舒张压下降更为显著。

  ③ 单纯的液体复苏不能有效维持血流动力学,机体对去甲肾上腺素反应良好,在血压升高的同时尿量明显增加。

  2)低血容量性休克[1]

  ① 存在有效血容量的体外丢失和体内丢失。常见体外丢失的原因有开放性创伤导致的失血、上消化道大出血等;体内丢失有颅内出血、腹腔内出血、后腹膜出血、大量腹水或胸水、重症急性胰腺炎的大量渗出、机械性肠梗阻等。

  ② 收缩压和舒张压均可降低,而以收缩压降低为主。体温低,皮肤苍白,四肢末梢发绀,颈静脉塌陷,口渴,少尿或无尿,尿密度升高,红细胞压积低或正常。

  ③ 单纯的液体复苏即可迅速恢复血流动力学,除非存在持续的失液或失血,且可迅速停用多巴胺。

  3)心源性休克

  ① 心源性休克多继发于心脏疾病进行性恶化或急性心脏病变(急性心肌梗死、心瓣膜或室间隔破裂等)。

  ② 心动过缓和心律不齐导致心脏舒缩功能异常、回心血量减少和心输出量降低,主要特点为低心输出量伴有CVP 的显著升高和颈静脉怒张,伴有容量不足时扩张可不明显。

  ③ 接受针对心脏异常的处理措施后血压迅速回升。

  4)梗阻性休克

  ① 存在导致心脏流出、流入通道梗阻的各种原因,如胸部穿透性创伤引起的张力性气胸、心包填塞、上下腔静脉梗阻等。

  ② 颈静脉怒张是最主要特点,而CVP 的升高和降低与梗阻部位相关。

  ③ 手术解除梗阻后血压可迅速恢复。

  5)过敏性休克

  ① 在休克发生前的短时间内有明确的药物、食物或虫蛇咬伤等过敏原接触史。

  ② 全身过敏反应:皮肤潮红、瘙痒,荨麻疹、腹胀、腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。

  ③ 气道反应:喉头水肿、支气管痉挛、支气管出血、肺水肿等。

  ④ 皮下或肌肉注射肾上腺素后血压显著改善。

  6)神经源性休克

  ① 有严重创伤导致的脊髓损伤、脊髓麻醉、区域阻滞麻醉药物、剧烈疼痛、大剂量镇痛、镇静药物应用等病史,导致外周血管舒缩调节功能丧失,血液滞留于外周血管,静脉回流减少,心输出量降低。

  ② 脊髓损伤平面之上皮肤温暖,平面之下则阙冷;也可见皮肤苍白、湿冷,病人高度紧张。

  ③ 迅速皮下或肌肉注射肾上腺素后,血压恢复正常。

  7)内分泌性休克

  ① 存在垂体前叶功能衰退或肾上腺皮质功能减退(长期服用糖皮激素后突然停药或出现严重的应激状态)的相关病史。

  ② 对儿茶酚胺、输液等抗休克措施反应性差,且多与其他类型休克混合在一起发生。

  ③ 给予糖皮质激素后,血压迅速回升。

© 2015-2016 vjvd.com All Rights cancer Reserved.