症状

临床表现：

甲状腺相关眼病是一组复杂的眼眶病，其典型的临床症状为：畏光、流泪、异物感、视力下降和复视等鶒。体征包括：眼睑退缩、上睑迟落结膜充血眶周组织水肿眼球突出、眼外肌肥大眼睑闭合不全、暴露性角膜炎及压迫性视神经病变等鶒。双眼球突出合并眼睑退缩、凝视和甲状腺肿大是典型鶒的内分泌突眼病征。长期以来，众多学者对眼部体征进行了深入研究和描述。

甲状腺相关眼病的体征又因甲状腺相关眼病患者的病程是急性或慢性期、受累的严重程度、病变处于活跃或稳定状态、眼组织受累的部位不一样等各种因素而异，故每个患者所出现的体征不完全相同。一些眼征对甲状腺相关眼病来说是相对独特的鶒，如眼球突出加上睑迟落或凝视，眼球突出加限制性眼外肌病。而肥大眼外肌火罐网在眶尖处压迫视神经内、外直肌止端处血管扩张，结膜、眶周水肿和暴露性角膜炎健康搜索在甲状腺相关眼病中十分普遍。但在其他眼病中也可见到。任何甲状腺病(甲亢、甲低、桥本甲状腺炎甲状腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的，所以从眼征不能判定出甲状腺病。

1.眼睑退缩、下落迟缓(eyelid retraction and lag) 甲状腺相关眼病患者眼睑征即上睑退缩、下落迟缓具有诊断价值(诊断眼征)。正常人睑裂宽度与种族、遗传等因素有关。正常成人上睑缘中份位于上方角膜缘与上方瞳孔缘之间，或上睑缘遮盖上方角巩缘下2mm，下睑缘中份则平下方角巩膜缘。若上、下睑缘离开以上正常位置，通常为眼睑退缩或上睑下垂。鶒在甲状腺相关眼病中通常为眼睑退缩，即上睑缘升高，甚至达上方角巩缘以上。下睑缘在下方角巩缘以下，使角巩缘上方或下方巩膜暴露(露白)。在眼睑退缩中，上睑退缩多见。当眼球向下看时正常人上睑随之下移，甲状腺相关眼病患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移或下落缓慢称其为上睑迟落。由Müller肌和提上睑肌受累使退缩、下落功能差，加上眼睑肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用火罐网，故病人瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者中经常见到。

甲状腺相关眼病患者35%～60%出现眼睑退缩导致上睑退缩的原因健康搜索：①Müller肌作用过度(交感性作用过度)；②提上睑肌与周围组织发生粘连；③下睑缩肌与周围组织发生粘连。

Small研究正常人和10例甲状腺相关眼病患者提上睑肌，活检发现患者肌纤维都明显扩大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纤维和肌束之间隙加宽肌纤维之间轻度纤维化肌间隙有黏多糖类物质沉积，轻度局灶性炎症和脂肪浸润以上为上睑退缩、迟落及肿胀的病理学基础

2.软组织受累(soft-tissue involvement) 甲状腺相关眼病患者眼部因炎性细胞浸润，血管充血扩张、通透性增加，组织间液体增多。但主要是组织间隙黏多糖类物质沉积明显增加鶒，组织中吸收了大量水分。此两种因素加在一起使眼睑、结膜充血变红，眼睑、结膜、泪腺、眼眶软组织肿胀急性期甲状腺相关眼病患者或浸润性突眼眼部软组织受累最为明显。

(1)眼睑充血肿胀：眼睑充血肿胀表现眼睑色红、丰满增厚，睑上沟消失。上睑充血肿胀多见，它又分为轻度中度或重度，重度眼睑充血肿胀导致眼睑动度差，眼睑不能闭合，这是引起暴露性角膜炎的主要原因(图2)鶒。

(2)球结膜充血水肿：局部球结膜充血大多是在内、外直肌附着处的血管扩张(图3A)，具有一定的诊断意义。通常球结膜充血水肿发生于颞侧或下方也可以发生于鼻侧上方相对少见。球结膜因严重充血而变红肿胀而高起并突出于睑裂外是引起暴露性膜炎的又一原因(图3B)。

(3)泪器受累：泪阜可因充血、水肿而隆起。泪腺可因充血、水肿而肿大，临床可提起上睑外侧，可见颞上穹隆部肿大以及突出的泪腺有些病例在颞上方可扪及肿大的泪腺更多的是眼眶CT扫描显示泪腺肿大(图4)健康搜索。甲状腺相关眼病患者泪腺受累，原因仍不明火罐网。组织病理学检查发现轻度单核细胞浸润和间质水肿，无广泛纤维化。Khalid等用高性能液相色谱法(high performance liquid chromatography)测定50例甲状腺相关眼病患者的泪液，并与健康人相对照，结果发现约1/6患者(8/50例)泪液中IgA水平升高，对照组未发现任何异常，10例球蛋白增加，提示泪腺蛋白成分有改变。

(4)眼眶软组织肿胀：眶内容物主要由眶脂肪和眼外肌组成，在急性期甲状腺相关眼病患者中眶脂肪间隙因水肿和充血而变宽，眼外肌因水肿和充血而肥大，急性期一般都有炎性细胞特别是淋巴细胞浸润、血管扩张鶒加重眼眶组织肿胀，眶内容物大量增加，眶压增高鶒，眼静脉回流受阻，更多的液体聚集在软组织内，更加重眼眶软组织肿胀鶒，致使眼球前突、活动受限。高分辨CT检查时见眶脂肪密度加大，眼上静脉增粗

眼部软组织受累患者常出现相关症状如眼部鶒不适，眼干、眼胀痛，异物感，畏光、流泪，复视，视力下降等(图5)鶒。

3.眼球突出(exophthalmos) 甲状腺相关眼病除具有诊断意义的特殊眼睑征外，眼球突出也是常见的体征，单纯的眼球突出不具备诊断意义，但单纯的眼球突出在甲状腺相关眼病很少见，通常都伴有一些特殊的眼部改变。若只有单纯的眼球突出鶒，应考虑其他眼眶病、特别眼眶肿瘤。眼球突出的原因是眼外肌肥大眶脂肪增多增加的眶内容物在骨性眼眶内向前移健康搜索，推挤眼球向前突出鶒。甲状腺相关眼病患者眼球突出为最常见的体征，突出度可分轻度、中度和重度。甲状腺相关眼病患者双眼球突度相对比较对称，58%的病例双眼突度差少于5mm89%火罐网的病例双眼突度差少于7mm。总之双眼突度差不超过10.9mm。若不超此值，一眼明显突出说明该眶内可能有肿瘤。甲状腺相关眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。

4.眼球不全脱位(globe subluxation) 眼球不全脱位可发生在进行性甲状腺相关眼眶病中，但比较少见是由于眼眶内脂肪容积迅速增加致眼球向前移位鶒眼球的赤道部达眶缘部，眼睑可往后退缩(图6)火罐网所有眼球不全脱位的患者http://www.huoguan.comCT扫描均显示眶内脂肪含量增加，而眼外肌无明显扩大，无复视史。

Nunery报道甲状腺相关眼病临床有2种亚型：Ⅰ型健康搜索是眼球运动正常或只在极度转向后轻微受限，有程度http://www.huoguan.com不同的对称性突眼无眼眶炎症，好发于年轻妇女，平均36岁鶒，女性居多，女∶男为8∶1。眼眶CT扫描显示眶内脂肪含量(容积)增多伴或不伴眼外肌扩大。Ⅱ型是限制性肌病变眼球原位20°内复视，眼突度不对称火罐网平均年龄较大，为52岁，女∶男为2∶l健康搜索。CT扫描显示眼外肌不对称扩大健康搜索。眼球不全脱位患者多属I型。

5.眼外肌受累(extraocular muscle involvement) 甲状腺相关眼病常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，表现为眼外肌的肌腹扩大，肌附着处正常。轻度受累者临床不易确定，超声、CT或MRI检查可显示。严重甲状腺眼外肌病除眼球前突、移位影响患者容貌外，影响更大的是复视造成头疼、眼胀，生活、学习和工作极端困难(图7)。影响较次的健康搜索是双眼集合功能下降，看近或阅读不能持久火罐网，久后患者感眼胀痛、头昏。类似青光眼的临床表现。

眼外肌病变通常为双侧、多肌肉火罐网，垂直肌受累比水平肌多见。下直肌受累最常见占60%。依次为内直肌50%，上直肌40%和外直肌29%健康搜索。CT扫描(水平及冠状位)显示，肌腹呈纺锤状扩大，边界清楚肌腱不长大(图8A)。甲状腺相关眼病临床可根据患者复视，眼球运动受限，或眼球移位考虑眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT扫描证明眼外肌肥大者占93%，甲状腺相关眼病眼眶CT扫描时不能只做水平扫描，否则容易将单眼的下直肌肥大误认为眶内肿瘤，作冠状扫描后方可得出正确诊断。

6.角膜受累(corneal involvement) 角膜受累是甲状腺相关眼病常见的并发症，有以下几种类型，其严重程度不同最严重的是角膜溃疡伴继发感染。

(1)浅层点状角膜炎(superficial punctate keratitisSPK)：角膜上皮散在或弥漫性点状脱落，位于角膜中央或其他部分，用荧光素或玫瑰红染色呈点状绿色或红色。发生率占甲状腺相关眼病的8.3%。

(2)上角膜缘角膜结膜炎(superior limbic keratoconjuntivitis，SLK)：多发生于青年女性可单侧或双侧患病。SLK者占甲状腺相关眼病的0.9%健康搜索。有些患者两者可同时出现，也有患甲亢多年后才出现SLK。临床表现可有畏光，异物感，反复发作，上睑结膜弥漫充血上部球结膜充血，范围在10～2点钟，可轻度至重度。上角膜缘灰白色浸润、增厚与相连角膜常形成“沟状”，上部角膜可有点状上皮脱落荧光素染色呈绿色。另外可伴丝状角膜炎。不翻转上睑常误认为慢性结膜炎、浅层巩膜炎。

(3)暴露性角膜炎或角膜溃疡(exposure keratitis or ulceration)：其临床表现为角膜暴露干燥、上皮脱落，严重者继发感染，角膜灰白，炎性浸润，坏死形成溃疡健康搜索，可伴前房积脓或化脓性眼内炎(图10)，这是甲状腺相关眼病最严重的角膜并发症火罐网。若患眼失明、疼痛难忍，最终需摘除眼球。引起暴露性角膜炎的原因有鶒：①眼球严重突出，眼睑闭合火罐网不全；②眼睑肿胀、眼轮匝肌功能低下闭合困难；③球结膜重度充血水肿，突出于睑裂外，眼睑闭合受阻；④眼外肌受累，功能障碍，保护角膜的Bell现象消失。

7.视神经病变(optic neuropathy) 视神经病变主要是肥大的眼外肌在眶尖处压迫视神经，使其血液供应发生障碍，神经纤维肿胀、变性或退变，晚期视神经萎缩。其他引起视神经病变的原因有甲状腺相关眼病急性期眶内容物急剧增加，眶压升高鶒，直接压迫视神经；急性期眶组织发炎，毒素伤害视神经。甲状腺相关眼病伴视神经病变的发生率为8.6%。视神经病变者CT扫描显示眼外肌腹显著扩大，眶尖拥挤中度至重度占79.2%在眶尖或近眶尖部视神经变扁平或由扩大鶒的眼外肌压迫而变小的占56.9%上眼静脉扩张33.3%，眼球突出95%，泪腺移位向前至额部颧突64%，少数病例筛骨纸板内凸。

压迫性视神经病变是一潜火罐网在的严重并发症，患者年龄偏大，眼球突出为轻到中度，视力下降和视野缺损隐匿发生初期时，眼底镜检查视盘无改变，随着病情发展视盘出现水肿或萎缩，视网膜可能有皱褶。患者表现为视物模糊，视力下降不能用镜片矫正鶒，最后视力丧失。

8.眼压升高(increasing intraocular tension) Wessely首先报道甲状腺相关眼病患者伴眼压升高，但一般并不都把眼压测量作为本病健康搜索的常规检查。甲状腺相关眼病伴眼压升高或继发青光眼可能与以下因素有关：①眼眶充血，眼上静脉扩张(回流受阻)致巩膜表面静脉压升高；②眼球向限制性眼外肌作用相反的方向转动时，肥大的眼外肌压迫眼球；③小梁网有黏多糖沉着，甲状腺毒性作用和(或)遗传相关的易感性(青光眼家族史者)。

对甲状腺相关眼病患者测量眼压，可在眼球原位时测量，Peele Cockerham等发现眼压升高者占24%，但Spicerer研究当眼球上转15°～20°时测量眼压，眼压升高更为显著，并提出一般患者至少每6个月测量1次。对活跃期患者应间隔时间短一些。眼压升高是2次测量结果都高于22mmHg诊断甲状腺相关眼病伴青光眼是根据眼压升高、杯（盘）进行性增大及特征性视野改变。注意了解甲状腺相关眼病前有无眼压升高及青光眼治疗史。还应与接受较长时间激素治疗导致的激素性青光眼区别。Karadimas等研究100例甲状腺功能低下患者，未发现眼压升高。

根据甲状腺病的眼部体征表现，Werner于1969年在美国甲状腺协定提出甲状腺相关眼病眼部改变的分级，1977年进行了修改。Van Dyke 于1981年为方便记忆，将第1个英文字母缩写成NOSPECS(表1)0和1级眼部临床表现较轻，为非浸润性(NO，non-infiltration)2至6级伴有更严重的眼部侵犯，为浸润性(SPECS，infiltration)。

Werner将每一级再分为无(o)，轻度(a)，中度(b)和重度(c)鶒一些甲状腺相关眼病患者的病程经过全部分级，有的患者的病程不一定经过每一分级van Dyke等提出以软组织为重点鶒的RELIEF分级，R代表眼球向后压的阻力,E代表泪阜、结膜水肿，L代表泪腺长大，I代表结膜充血，E代表眼睑水肿，F代表眼睑饱满。每健康搜索一级又分为缺乏、轻度、中度和重度此分级法也不全面火罐网。有作者将甲状腺相关眼病的眼部改变分为非浸润性病变和浸润性病变。非浸润性病变，眼部主要表现非炎性病变，如眼睑退缩，巩膜露白，下落迟缓，凝视，若有眼球突出，但无限制性眼外肌病变和视神经损害。浸润性病变眼部主要表现炎性浸润，如眼部软组织受累眼外肌和视神经受损该分类法有利于临床医生选择治疗方案。还有其他一些分级法，但很少被眼科临床采用，Werner分级法应用最广泛Donaldson等将分级法中的o、abc再数量化具体化火罐网将其中缺乏、轻度、中度和重度分别用0，1，2，3数量表示，最高分值为15分健康搜索，这一分级评分系统被一些临床医生用来监测评估临床治疗效果。

并发症：

角膜病变及视神经病变等。