鉴别诊断

1.家族性高胆固醇血症(fh) 是一种常染色体显性遗传性疾病。本症的发病机制是细胞膜表面的ldl受体缺如或异常，导致体内ldl代谢异常，造成血浆总胆固醇(tc)水平和低密度脂蛋白-胆固醇(ldl-c)水平升高，临床上常有多部位黄色瘤和早发冠心病。

在男性杂合子型fh患者，30～40岁时可患有冠心病。男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病，50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状。而在女性杂合子fh患者虽也易患冠心病，但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右。

纯合子fh患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的ldl受体基因，患者体内无或几乎无功能性的ldl受体，因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6～8倍。常较早发生动脉粥样硬化，多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征，如得不到有效的治疗，这些病人很难活到30岁。

常规诊断fh的实用方法是准确测定血浆胆固醇和三酰甘油浓度。如果为单纯性高胆固醇血症，且血浆胆固醇浓度超过9.1mmol/l(350mg/dl)，诊断fh几乎无困难。若同时发现其他表现则更支持fh的诊断。这些表现包括病人或其第一级亲属中有肌腱黄色瘤，第一代亲属中有高胆固醇血症者，患者家庭成员中有儿童期就被检出有高胆固醇血症者。对于杂合子fh，血浆胆固醇浓度6.5～9.1mmol/l(250～350mg/dl)，若同时有上述其他特征之一者，则可作出fh的诊断。

2.家族性载脂蛋白b100缺陷症 家族性载脂蛋白b100缺陷症(familial defective apolipoprotein b100，fdb)是由于apo b100中3500位上的精氨酸(arg)被谷酰胺(gln)所置换(arg3500→gln)，造成含有这种缺陷apo b100的ldl与受体结合障碍。人类血浆中ldl颗粒仅含有一个分子apo b100杂合子fdb者体内则应存在两种ldl颗粒，即一种ldl颗粒含有正常的apo b100，另一种ldl颗粒则含有突变的apo b100。从fbd杂合子者血浆中分离出富含缺陷apo b100的ldl与受体的亲和力仅为正常的10%。

现有资料尚不能确定fdb在一般人群中的发生频率，因为已报道的fdb病例绝大多数是在对高胆固醇血症患者进行研究时被发现的。在一般人群中fdb的发生率估计为1/700～1/500。

fdb患者的血脂异常改变似乎与杂合子fh者相类同，主要是血浆总胆固醇浓度和ldl胆固醇浓度中等或重度升高。

3.家族性混合型高脂血症 家族性混合型高脂血症(fch)是于1973年首次被认识的一个独立的病症。在60岁以下患有冠心病者中，这种类型的血脂异常最常见(占11.3%)。在一般人群中fch的发生率为1%～2%。另有研究表明，在40岁以上原因不明的缺血性脑卒中患者中，fch为最多见的血脂异常类型。

fch的血脂异常特点是血浆胆固醇和三酰甘油均有升高，其生化异常类似于ⅱb型高脂蛋白血症。所以，曾有人将fch与ⅱb型高脂蛋白血症相提并论。在作出fch的诊断时，首先要注意排除继发性高脂血症。

fch最突出的特征是，在同一家族中，发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者，并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。由于目前有关fch的代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚，也未发现具有诊断意义的遗传标记，所以要建立fch的诊断，了解家族史是必不可少的。现将fch的临床和生化特征以及提示诊断的要点列出如下：①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者；②早发性冠心病的阳性家族史；③血浆apo b水平增高；④第一代亲属中无黄色瘤检出；⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者；⑥表现为ⅱa、ⅱb、ⅳ或ⅴ型高脂血症；⑦ldl-胆固醇/apo b比例变低；⑧hdl2-胆固醇水平降低。一般认为，只要存在第1、2和3点就足以诊断fch。

4.家族性异常β-脂蛋白血症 家族性异常β-脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia，fd)又名ⅲ型高脂蛋白血症。将病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后，并进行琼脂糖电泳，发现其极低密度脂蛋白(vldl)电泳时常移至β位置，而不是正常的前β位置，因而称之这种vldl为β-vldl。对这些β-vldl进行结构分析，发现其胆固醇的含量非常丰富。由于β-vldl是ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表现，且具有明显的家族聚集性，所以称之为家族性异常β-脂蛋白血症。

血脂改变表现为血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高。血浆胆固醇浓度通常高于7.77mmol/l(300mg/dl)，可高达26.0mmol/l。血浆三酰甘油浓度升高的程度(若以mg/dl为单位)与血浆胆固醇水平大体相当或更高。一般认为，若血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高，且两者相当时，应考虑到ⅲ型高脂蛋白血症的可能。

血浆中β-vldl被认为是诊断ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依据。血浆中的vldl富含胆固醇酯(大于25%，正常为15%左右)即是β-vldl的特征之一。一般可通过测定两种比值来反映vldl中含胆固醇酯量的程度：①vldl-胆固醇/血浆三酰甘油比值。这一比值≥0.3(mg/mg)对ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义；而比值≥0.28(mg/mg)提示可能为ⅲ型高脂蛋白血症。②vldl-胆固醇/vidl-三酰甘油比值。该比值≥1.0(mmol/mmol)对诊断ⅲ型高脂蛋白血症很有价值。

诊断ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是apo e表型或apo e基因型的测定。apoe2与上述任何一个特征同时存在，即可确立ⅲ型高脂蛋白血症的诊断。apo e的表型或基因型不会因其他因素而发生改变。